Mammographie-Screening: US-Studie belebt Diskussion um Überdiagnosen – zu viele kleine irrelevante Tumoren entdeckt?

Ein effektives Mammographie-Screening soll kleine Tumoren frühzeitig entdecken, so dass sie gar nicht erst zu großen Karzinomen heranwachsen und Probleme verursachen können. Im Laufe der Zeit sollten somit bei den Vorsorgeuntersuchungen immer mehr kleine und immer weniger große Tumoren gefunden werden.

Eine Auswertung des Mammographie-Screenings in den USA weckt aber Zweifel, ob dies so funktioniert wie erhofft: Zwar ging dort tatsächlich die Rate an großen Tumoren, die beim Mammographie-Screening gefunden wurden, im Laufe der Zeit zurück. Doch das neue, günstigere Verhältnis zwischen kleinen und großen Tumoren sei, so die Autoren um Dr. H. Gilbert Welch, nicht auf weniger große Tumore, sondern vielmehr auf eine große Menge zusätzlich entdeckter kleiner Tumore zurückzuführen [1].

Daten auf Deutschland übertragbar?

„Diese Ergebnisse sind nicht überraschend, eher genau das, was zu erwarten war“, kommentiert die Hamburger Gesundheitswissenschaftlerin Prof. Dr. Ingrid Mühlhauser, die sich seit mehr als 15 Jahren mit der Evidenz des Mammographie-Screenings beschäftigt, gegenüber Medscape. „Im Großen und Ganzen lassen sich diese Ergebnisse auch auf Deutschland übertragen. Es ist seit Jahren bekannt, dass durch das Screening die Diagnosen kleiner Tumoren massiv zugenommen haben.“

Dr. Karin Bock, Leiterin des Referenzzentrums Mammographie SüdWest am Universitätsklinikum in Marburg meint jedoch auf Nachfrage von Medscape, die Daten seien nicht so einfach auf Deutschland übertragbar. „In den USA gibt es kein Mammographie-Screening-Programm wie bei uns, mit festen Regeln und hohen Teilnahmeraten. Außerdem wurden dort Frauen ab 40 Jahren untersucht, bei uns beginnt das Screening aber erst ab dem 50. Lebensjahr.“

Auch das Alter der analysierten Daten könnte Bock zufolge die Qualität der Ergebnisse beeinträchtigen: „Es ist anzunehmen, dass die Befundungen und histopathologischen Untersuchungen aus dem  Vergleichszeitraum von 1975 bis1979 nicht so zuverlässig sind wie die des aktuelleren Zeitraums. Bei mehr als 30 Prozent der Tumoren hatten die Autoren zudem gar keine Informationen zur Größe, diese musste dann mithilfe von Vergleichsdaten geschätzt werden.“

Anteil großer Tumore sinkt, aber auch die absolute Zahl?

Welch und sein Team vom Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, Lebanon, analysierten die Daten von Frauen ab dem 40. Lebensjahr und verglichen dabei einen Zeitraum vor Einführung des großflächigen Mammographie-Screenings in den USA (1975-1979) und einen nach Einführung des Screenings (2000-2002), für den bereits 10 Jahre Nachbeobachtung vorlagen.

Nach Einführung des Mammographie-Screenings nahm der Anteil an entdeckten Brusttumoren, die klein waren (invasive Tumoren < 2 cm oder In-situ-Karzinome), von 36 auf 68% zu. Der Anteil an großen Tumoren (invasive Tumoren ≥ 2 cm) sank von 64 auf 32%.

Dieser Trend war jedoch weniger das Ergebnis einer beträchtlichen Abnahme der Inzidenz großer Tumore, sondern mehr das Ergebnis einer substanziellen Zunahme des Nachweises kleiner Tumoren. Nach Einführung des Screenings wurden pro 100.000 Frauen 30 große Tumoren weniger, dafür aber 162 kleine Tumoren mehr entdeckt.

Unter der Voraussetzung, dass die zugrunde liegende Zahl von Erkrankungen gleich geblieben sei, sei nur von 30 der 162 zusätzlich gefundenen Tumoren pro 100.000 Frauen zu erwarten gewesen, dass sie wachsen und groß werden würden. Die verbleibenden 132 Tumore pro 100.000 Frauen seien somit überdiagnostiziert worden.

Von einer gleichbleibenden Krebsinzidenz über einen so langen Zeitraum auszugehen, hält Bock allerdings für problematisch: „Abhängig davon ob Hormonersatzpräparate eingesetzt werden, wie der Gesamtgesundheitszustand der Bevölkerung ist und wie es um die Lebenserwartung steht, kann sich die Karzinominzidenz verändern.“

„Verschiedene Studien zeigen, dass die Zahl an Überdiagnosen sehr variabel ist, allerdings denke ich nicht, dass sie in diesem hohen Maße zutrifft“, betont die Oberärztin in der Gynäkologie und Geburtshilfe an der Universitätsklinik Marburg mit einem Verweis auf die „nicht ganz sauber recherchierbaren Daten und die vielen Schätzungen“.

Sinkt die Sterblichkeit durch Screening oder Therapie?

Sinn und Zweck eines jeden Mammographie-Screenings ist letztlich die Senkung der Brustkrebssterblichkeit. Diese sei in den USA nach Einführung des Screenings tatsächlich zurückgegangen, berichten die Autoren. Doch dafür sei nicht der Rückgang großer Tumoren verantwortlich gewesen, sondern zu mindestens 2 Dritteln die verbesserten Therapiemöglichkeiten.

„Es ist nicht wirklich möglich zu messen, inwiefern das Screening an der Abnahme der Brustkrebssterblichkeit – die wir auch in Deutschland schon seit Jahren vor Einführung des Programms hatten – beteiligt ist. Es sind immer nur Schätzungen möglich“, betont Mühlhauser. „Aber wir wissen seit Jahren, dass der Anteil des Screenings nicht so hoch ist, wie man vermutet oder gehofft hatte.“

Aufklärung nur mit absoluten Zahlen

Auch Bock betont, dass „diese ganzen Kalkulationen und Schätzungen“ nur begrenzt nutzbar seien. „Wichtig ist, was wir nachweisen können. Und dabei dürfen wir nicht auf die prozentuale Verteilung schauen, sondern nur auf die Gesamtzahl fortgeschrittener Karzinome, diese muss durch das Screening weniger werden. Und das tut sie“, sagt Bock und verweist auf eine aktuelle Analyse des Mammographie-Screening-Programms in Münster. „Die Arbeit von Hense zeigt für deutsche Verhältnisse, dass die Gesamtzahl an fortgeschrittenen Karzinomen sinkt, was wir zuvor nur in Prozenten zeigen konnten. Und was nach der Verminderung der großen Karzinome kommt, ist die Verminderung der Brustkrebssterblichkeit.“

Auch Mühlhauser betont die Wichtigkeit absoluter Zahlen in der Diskussion über den Nutzen des Mammographie-Screenings und insbesondere bei der Aufklärung der zum Screening eingeladenen Frauen. Bislang argumentiere eine Informationsbroschüre des Mammographie-Screening-Programms allerdings noch mit den relativen Anteilen der Tumorstadien, kritisiert die Gesundheitswissenschaftlerin. Eine im Auftrag des G-BA vom IQWiG überarbeitete Broschüre, die Nutzen und Risiken in absoluten Zahlen angibt, steht allerdings inzwischen zur Verfügung.

 

REFERENZEN:

1. Welch HG, et al: NEJM 2016;375:1438-47

 

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Diesen Artikel so zitieren: Mammographie-Screening: US-Studie belebt Diskussion um Überdiagnosen – zu viele kleine irrelevante Tumoren entdeckt? - Medscape - 28. Okt 2016.