Anzeige von Patientenschützern zum „Upcoding“: Leisten Ärzte „Beihilfe zum Betrug“?

Christian Beneker

Interessenkonflikte

26. Oktober 2016

Kodierung – Ärzte im Graubereich zwischen ärztlicher Pflicht und Beihilfe zum Betrug: Kürzlich hat Dr. Jens Baas, Vorstandsvorsitzender der Techniker Krankenkasse (TK) einige empörte Reaktionen seiner Kollegen in anderen Krankenkassen ausgelöst. Vor allem Martin Litsch, Vorsitzender des AOK-Bundesverbandes, sah sich veranlasst, Baas eine „vorgezogene Halloween-Aktion“ vorzuwerfen.

Baas hatte in einem Interview mit der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung (FAS) gesagt, manche Kassen bezahlten „Prämien von zehn Euro je Fall für Ärzte, wenn sie den Patienten auf dem Papier kränker machen.“ Jetzt will die Deutsche Stiftung Patientenschutz prüfen lassen, ob Ärzte hier Beihilfe zum Betrug leisten.

Prof. Dr. Gerd Glaeske

Im Jahr 2014 hätten die Kassen rund 1 Milliarde Euro dafür ausgegeben, Ärzte zum „Optimieren“ der Kodierungen von 80 ausgewählten Krankheiten, darunter die großen Volkskrankheiten, wie Diabetes, Übergewicht oder Bluthochdruck zu bewegen, sagte Baas. Sinn der Aktion: Je kränker ein Patient, umso mehr Geld bekommt seine Kasse für seine Versorgung aus dem Gesundheitsfonds. So will es der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA).

Der Morbi-RSA sollte eigentlich eine faire Wettbewerbssituation zwischen den Kassen schaffen. Inzwischen ist die Morbidität quasi zur Währung der Kassen geworden – und das System manipulationsanfällig, wie Gesundheitsökonom Prof. Dr. Gerd Glaeske vom Zentrum für Sozialpolitik der Universität Bremen gegenüber Medscape erläutert.

Zweifelhafte Betreuungsstrukturverträge

Tatsächlich vereinbaren Kassen und Kassenärztliche Vereinigungen inzwischen mit vielen Ärzten in so genannten Betreuungsstrukturverträgen nach § 73a SGB V etwa die „Erhöhung der Betreuungsintensität“ bei bestimmten Patienten. Dafür werden Prämien von bis zu 12 Euro vereinbart, wie etwa ein Vertrag der AOK Nordost mit der KV Berlin zeigt. Voraussetzung für das zusätzliche Honorar sind aber „endstellig kodierte Diagnosen“, wie es in dem Vertrag heißt. Je mehr Diagnosen bei einem Patienten kodiert werden, umso höher liegt die Vergütung.

 
Es gibt einen Graubereich zwischen Rightcoding … und dem Upcoding, bei dem nicht vorliegende Diagnosen kodiert werden. Prof. Dr. Gerd Glaeske
 

Werden Ärzte durch solche Verträge motiviert, Diagnosen zu erfinden, um selbst ein paar Euro mehr zu verdienen und die Kasse des Patienten erst recht? „Auf jeden Fall gibt es einen Graubereich zwischen Rightcoding, also dem korrekten Verschlüsseln inklusive aller vorliegenden Diagnosen, und dem Upcoding, bei dem nicht vorliegende Diagnosen kodiert werden“, sagt Glaeske zu Medscape. „Wird ein Patient mit möglicherweise kritischem Blutdruck in der Anfangsphase schon als Hypertoniker kodiert oder nicht?“ Eine Prämie von der Kasse könnte die behandelnden Ärzte dazu bewegen, eher großzügig zu kodieren. „Wenn man will, kann man bei vielen Patienten etwas finden“, so Glaeske: Man könnte die Patienten tatsächlich kränker machen als sie sind.

In welchem Maße das geschieht, ist unklar. Der AOK-Bundesverband jedenfalls sieht sich derzeit nicht in der Lage, auf Anfrage von Medscape festzustellen, wie sich die Kodierungen einzelner Diagnosen über die letzten Jahre entwickelt haben.

Will die TK den ganzen Morbi-RSA stürzen?

Wie dem auch sei. TK-Chef Baas findet offenbar das ganze System unfair, obwohl seine TK genau die gleichen Betreuungsstrukturverträge mit Ärzten und Kassenärztlichen Vereinigungen schließt wie die AOK oder andere Kassen, wie TK-Sprecherin Dorothee Meusch Medscape bestätigt. Nach Ansicht von AOK-Chef Litsch ist Baas auch nur deshalb verärgert, weil der Morbi-RSA die AOK bevorzugt, da sie kränkere Versicherte hat und damit eine höhere Morbidität und deshalb mehr Geld. Baas wolle eine ganz andere Systematik.

 
Solche Auswüchse des Kassenwettbewerbs sind krank und müssen behandelt werden. Dr. Wolfgang Wodarg
 

So warf Litsch seinem Kollegen von der TK vor: „Tatsächlich geht es dem TK-Chef vor allem um die Diskreditierung des Risikostrukturausgleichs (RSA) und Verunsicherung auf breiter Front.“ Baas wolle mit seiner Kritik eigentlich den gesamten Morbi-RSA stürzen, um „die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zum Vorteil seiner Kasse beziehungsweise Kassenart zu verändern und somit in Zukunft einen günstigeren Zusatzbeitragssatz im Krankenkassenwettbewerb anbieten zu können“.

Leisten Ärzte Beihilfe zum Betrug?

Die Deutsche Stiftung Patientenschutz hat die Krankenkassen nun bei der Staatsanwaltschaft Hamburg angezeigt, wie Eugen Brysch bestätigt, Vorstand der Stiftung. „Wir wollen prüfen lassen, ob das Handeln der Kassen strafrechtlich relevant ist“, sagt Brysch. Es müsse geklärt werden, ob ein Betrug vorliegt. Aber nicht nur das Handeln der Kassen müsse geprüft werden, sondern auch das der Ärzte. „Es steht die Frage im Raum, ob bei den teilnehmenden Ärzten der Strafbestand der Beihilfe zum Betrug erfüllt ist“, sagt Brysch.

Auch Transparency International wünscht sich eine rechtliche Klärung, wie Vorstandsmitglied und Arzt Dr. Wolfgang Wodarg sagt: „Krankenkassen bestechen Ärzte, um sich Vorteile aus dem Gesundheitsfond zu verschaffen. Im Kassenwettbewerb werden die Krankheiten der Versicherten offenbar sekundär. Solche Auswüchse des Kassenwettbewerbs sind krank und müssen behandelt werden.“

 
Letztlich sind wir Ärzte verantwortlich für eine korrekte Kodierung. Stephan Kunkel
 

Abgesehen davon, dass unrealistische Kodierungen auch unrealistische epidemiologische Daten nach sich ziehen, wird die Angelegenheit in finanzieller Hinsicht inzwischen allerdings zum Nullsummenspiel. Denn: Egal, wie Ärzte kodieren – der Gesundheitsfonds wird nicht größer, es wird also kein zusätzliches Geld generiert. Nur die Morbidität ändert sich und damit die Zuweisung an die Kassen. Aber wenn eine Kasse die „Optimierung“ des Codings extra bezahlt, ziehen die anderen nach, und der Vorteil, den die erste Kasse über mehr Geld aus dem Fonds hatte, ist schnell dahin, sagt etwa Niedersachsens AOK-Sprecher Carsten Sievers.

Am Schluss hängt es an den Ärzten, ob korrekt kodiert wird oder Upcoding geschieht. „Letztlich sind wir Ärzte verantwortlich für eine korrekte Kodierung“, meint Hausarzt Stephan Kunkel aus Oyten bei Bremen, der viele ältere Patienten behandelt. Natürlich werde im hektischen Praxisalltag auch mal versehentlich falsch kodiert. Insofern sei das Anliegen der Kassen berechtigt. Mit Betreuungsstrukturverträgen sei aber bisher keine Kasse auf ihn und seine Praxiskollegen zugekommen. „Es gehört ja sowieso zu unseren ärztlichen Pflichten, die tatsächlichen Diagnosen ordentlich und sorgfältig zu kodieren“, so Kunkel. „Jeder Arzt ist dabei selbst dafür zuständig, die Grenzen zum Upcoding nicht zu überschreiten – letzteres wäre kriminell."

Auch für den Bremer Hausarzt Dr. Günther Egidi und seinen Praxiskollegen gehört korrektes Kodieren schlicht zum Standard. „Wir interessieren uns nicht für die Angebote der Kassen“, sagt Egidi, „Wenn Kassenvertreter in unserer Praxis zum Kodieren beraten wollen, schicken wir sie einfach weg.“

 

REFERENZEN:

1. http://www.faz.net/aktuell/finanzen/meine-finanzen/versichern-und-schuetzen/interview-mit-jens-baas-chef-der-techniker-krankenkasse-14472241.html

 

Kommentar

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