Angst ist ein schlechter Ratgeber: Welche Maßnahmen greifen gegen die Überverordnung von Antibiotika?

Laird Harrison

Interessenkonflikte

24. Oktober 2016

Der Infektionsspezialist Dr. Brad Spellberg war zur Konsultation unterwegs, als er einen panischen Anruf seines Assistenzarztes erhielt. Wie er im Gespräch mit Medscape berichtet hat, wollte dieser die perforierte Appendix vermiformis eines Patienten mit Piperacillin/Tazobactam behandeln.

Spellberg, Chefarzt am Los Angeles County-University of Southern California Medical Center, versicherte seinem Assistenzarzt, dass alle die genannten Zeichen und Symptome nicht auf eine Infektion mit hoch-resistenten Krankenhauskeimen hindeuteten. Piperacillion/Tazobactam sei aber für diesen Zweck reserviert, erläuerte Spellberg. Doch der Assistenzarzt war nicht wirklich besänftigt. „In jedem anderen Krankenhaus würde uns erlaubt werden, die Behandlung (so) auszuweiten“, gab er zurück.

 
Das ist kein Wissensproblem. … Das ist ein Angstproblem. Dr. Brad Spellberg
 

Nach dem Telefonat habe er sich gefragt, so Spellberg, was geschehen wäre, wenn er falsch gelegen hätte. „Ich habe Tonnen von Antibiotika verordnet – und ich beginne, Angst zu bekommen“, sagte er im Gespräch mit Medscape.

Wider besseres Wissens

Für ihn illustriert die Geschichte die Crux mit Antibiotika-Überverordnungen. Ärzte wissen natürlich, dass jede Antibiotika-Verschreibung die Chancen auf Resistenzen erhöht. Doch konfrontiert mit einem leidenden Patienten lassen sie Bedenken bezüglich der Folgen für die Gesamtbevölkerung außer Acht.

„Das ist kein Wissensproblem“, sagt Spellberg. „Die Leute wissen das. Das ist ein Angstproblem. Es geht darum, dass sie Angst haben falsch zu liegen und dadurch Patienten zu schaden.“ Obwohl einige Initiativen zum geringeren Antibiotikaeinsatz hilfreich waren, sähen Spellberg und andere gerne mehr strategische Anstrengungen der medizinischen Fachgesellschaften und Regierungsbehörden, um das Problem der Überverschreibung von Antibiotika zu adressieren.

Wird die letzte Waffe gegen resistente Bakterien schon stumpf?

Antibiotika können Nebenwirkungen wie allergische Reaktionen oder gastrointestinale Probleme verursachen. Einige Evidenz legt auch nahe, dass sie z.B. das Risiko für ernste kardiale Arrhythmien erhöhen können. Doch das größte Problem ist die Resistenzentwicklung. Jedes Jahr infizieren sich in den USA mindestens 2 Millionen Menschen mit Antibiotika-resistenten Bakterien und 23.000 sterben daran.

Bakterien entwickeln rasch Resistenzen gegenüber den Medikamenten, die als Reserve vorgehalten werden. Im Mai berichtete das US Department of Defense vom ersten bekannten Fall eines US-Patienten, der mit Colistin-resistenten Escherichia coli infiziert ist. Colistin galt als die letzte Waffe gegen Bakterien, die ansonsten alles überleben.

Obwohl andere Faktoren wie der Einsatz von Antibiotika in der Tierhaltung zum Problem beigetragen haben, spielt die Überverordnung eine Schlüsselrolle. Kliniker scheinen Richtlinien zu ignorieren, die geschaffen wurden, um sie von unangemessenen Verordnungen abzuhalten. Im von 2001 bis 2011 durchgeführten National Ambulatory Medical Care Survey wurden geschätzte 506 Rezepte pro 1000 Personen ausgestellt. Bei einem Abgleich mit den Richtlinien fanden die Wissenschaftler nur 353 Fälle, in denen die Verschreibungen angemessen waren.

 
Die Ärzte zu schulen, würde nicht viel helfen. Prof. Dr. Marian McDonagh
 

Was ist zu tun? Review untersucht verschiedene Ansätze

„Die Ärzte zu schulen, würde nicht viel helfen“, meint Prof. Dr. Marian McDonagh, Professorin für medizinische Informatik und Epidemiologie an der Oregon Health & Science Universität in Portland, USA. McDonagh leitete kürzlich ein systematisches Review mit Versuchen, die Überverordnung von Antibiotika zur Behandlung von akuten Atemwegserkrankungen zu stoppen – die Indikation, in der die meisten Antibiotika verordnet werden [1]. „Ich denke dass Kliniker ausgebildet sind“, sagte sie. „Sie wissen, wann man ein Antibiotikum verordnen sollte und wann nicht.“

„Ärzte wollen Patienten helfen und Forschungsarbeiten haben gezeigt, dass Patienten mit höherer Wahrscheinlichkeit zufrieden nach Hause gehen, wenn sie eine Verschreibung in ihrer Tasche haben“, sagt sie. Spellberg stimmt zu: „Zunehmend werden Ärzte – etwa im Internet – anhand von Patientenzufriedenheit beurteilt.“

Doch manche der im Review analysierten Studien haben gezeigt, dass eine Kombination aus öffentlicher Aufklärung der Patienten sowie der Kliniker das Verschreibungsverhalten verbessert – die Antibiotika-Verordnungen nehmen z.B. um 7% ab, bei gleichen Komplikations- und Zufriedenheitsraten.

In der Ambulanz des Denver Health Medical Centers, USA, nehmen Kliniker z.B. an einem einstündigen Ausbildungsprogramm basierend auf den Richtlinien der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) über den Antibiotika-Einsatz bei Atemwegsinfekten teil. Plakate in jedem Untersuchungsraum der Klinik klären über die mangelnde Wirksamkeit von Antibiotika bei akuter Bronchitis auf oder listen Atemwegsinfektionen auf, gegen die Antibiotika nicht geeignet sind und stellen grafisch die Zunahme der Antibiotika-Resistenzen in jüngster Zeit dar.

Patienten verbringen dort im Durchschnitt 17 Minuten damit, ein computerbasiertes Aufklärungsprogramm in Englisch oder Spanisch zu durchlaufen, das Selbstbehandlungs-Strategien für Atemwegserkrankungen erklärt und den Nutzen (oder die fehlende Wirksamkeit) von Antibiotika erklärt. Der Patient gibt Krankheitszeichen, Symptome und medizinische Geschichte in das Programm ein und erhält eine wahrscheinliche Diagnose. Im Anschluss folgt eine Schulungseinheit für den Patienten – basierend auf der wahrscheinlichen Diagnose.

Die Forscher analysierten die Daten von 554 Erwachsenen von Oktober bis Dezember 2000 und von 964 Probanden während der Studienperiode von Januar bis April 2011. Sie fanden heraus, dass unter den Patienten mit akuter Bronchitis, die das Computermodul komplettierten, der Anteil derer, die Antibiotika erhielten, von 50% ausgangs auf 24% während der Studienperiode abnahm – eine statistisch signifikante Differenz (p < 0,001). Antibiotika-Verschreibungen für nicht-spezifische Infektionen der oberen Atemwege nahmen ebenfalls ab: von 14% auf 1%.

Eine ähnliche Klinik-basierte Schulung von Eltern hatte eine Reduktion von 21% bei Antibiotika-Verordnungen für Kinder zur Folge, ohne die Quote der Wiedervorstellungen zu erhöhen. Elektronische Entscheidungssysteme wie Erinnerungsmarker in den elektronischen Patientenakten hatten eine Reduktion um 5% bis 9% bei den Gesamt-Verordnungen von Antibiotika zur Folge ohne die Komplikationsraten und die Effektivität der Gesundheitsversorgung zu beeinflussen.

Studie zu Verhaltensinterventionen

Spellberg ist Fan vor allem einer Intervention: In einer randomisierten Studie teilten die Forscher an 6 Zentren 47 Hausarztpraxen mit insgesamt 248 Klinikern eine von 3 Verhaltens-Interventionen zu. Zusätzlich gab es eine Kontrollgruppe.

  • Bei der ersten Intervention schlug die elektronische Verordnungs-Software automatisch Alternativen zu entsprechenden Verordnungen vor.

  • In der zweiten wurde der Arzt aufgefordert, Begründungen für die Verordnung von Antibiotika anzugeben.

  • Und in der dritten erhielten Kliniker periodisch E-Mails, die ihre Antibiotika-Verordnungsraten mit den niedrigsten Verordnungsraten ihrer Kollegen verglichen.

Ausgangs waren in 20 bis 24% der Fälle Antibiotika verordnet worden. Über 18 Monate nahmen die Antibiotika-Verschreibungen unter allen Interventionen ab – um 11% in der Kontrollgruppe, um 16% in der Gruppe mit Alternativ-Vorschlägen, um 18% in der Gruppe, die sich mit Begründungen rechtfertigen musste, und um 16% bei denjenigen, die sich mit der Peer-Gruppe verglichen.

Prokalzitonin-Tests könnten Ärzten mehr Sicherheit geben

Kliniker könnten einfacher auf Antibiotika verzichten, wenn sie größere Sicherheit hätten, wann die Patienten sie wirklich brauchen. Eine Methode, diese Entscheidung abzusichern, ist ein Test auf Procalcitonin, ein Vorläufer des Hormons Kalzitonin, das als Antwort auf eine bakterielle Infektion erhöht ist.

 
… Forschungs-arbeiten haben gezeigt, dass Patienten mit höherer Wahrscheinlichkeit zufrieden nach Hause gehen, wenn sie eine Verschreibung in ihrer Tasche haben. Prof. Dr. Marian McDonagh
 

Studien zeigen, dass Verschreiber, die Prokalzitonin-Tests bei Erwachsenen durchgeführt hatten, 12 bis 72% weniger Antibiotika-Rezepte ausstellten als Ärzte, die diese Tests nicht nutzten - dies ohne Unterschiede in der Symptomatik der Patienten, bezogen auf ihre Leistungsfähigkeit oder die durch die Erkrankung verlorene Arbeitszeit, auf Nebenwirkungen, Klinikeinweisungen oder Mortalität [1].

Allerdings sind Prokalzitonin-Tests nicht leicht zu bekommen in den USA, sagt McDonagh. Der PCT-Test in Deutschland kostet 25 Euro und muss selbst bezahlt werden. Oft ist dann ein Antibiotikum billiger.

Forschung zu Strategien noch unzureichend

Die bisherige Forschung lasse eine Menge Fragen unbeantwortet, sagt McDonagh. So erfassen zwar viele Studien den Rückgang der Antibiotika-Verschreibungen, sie versuchen aber nicht festzustellen, wie dies die Patienten beeinflusst. Dies gilt z.B. für Studien mit Tests auf Streptokokken-Antigene und mit raschen multiviralen Tests bei Erwachsenen.

Auch erbrachten andere Vorgehensweisen unzureichende Evidenz oder uneinheitliche Ergebnisse. McDonagh und ihre Kollegen fanden das, als sie sich die Strategie „verzögerte Antibiotika-Verschreibungen“ anschauten, bei der die Ärzte die Patienten auffordern, sich erst gegebenenfalls bei einem weiteren Besuch ein Antibiotikum verordnen zu lassen. Uneinheitliches Vorgehen fanden McDonagh und ihre Kollegen auch bei den Tests auf C-reaktives Protein und bei Versuchen, Kliniker darin zu schulen, besser mit ihren Patienten zu kommunizieren.

Letztendlich mangelt es in vielen Studien auch daran, die Effekte einer Intervention über einen langen Zeitraum zu erfassen. Eine sprunghafte Verbesserung bei unangemessenen Antibiotika-Verordnungen könne noch nach Monaten oder Jahren eintreten. Intuitiv erscheint es auch sinnvoll, verschiedene Interventionen zu kombinieren. Doch wenige Studien haben dies untersucht.

Leitlinien sollten das Thema verstärkt aufgreifen

Auf politischer Ebene würde es McDonagh schätzen, wenn die Leitlinien von Fachgesellschaften die Überverordnung von Antibiotika direkter adressierten. Die meisten Leitlinien berücksichtigen erst gar nicht, wie sich Überverschreibung vermeiden lässt und diejenigen, die es erwähnen, bleiben vage.

 
Die Leitlinien lesen sich nicht so, als ob sie einen klaren Auftrag hätten, die Verschreibungen zu reduzieren. Prof. Dr. Marian McDonagh
 

Als Beispiel führt sie verzögerte Verordnungen an. Viele Leitlinien erwähnen diese Möglichkeit überhaupt nicht und wenn, dann erklären sie nicht, wie man dies am besten macht, sagt sie und fügt hinzu. „Die Leitlinien lesen sich nicht so, als ob sie einen klaren Auftrag hätten, die Verschreibungen zu reduzieren.“

Spellberg glaubt, dass groß angelegte Initiativen die größte Hoffnung bieten, die Überverordnungen in den Griff zu bekommen. „Wir bringen die Psychologie der Anbieter nicht mit den Bedürfnissen der Gesellschaft in Übereinstimmung“, sagt er. „Wir benötigen einen großen strategischen Versuch.“ Er würde den Antibiotikaverbrauch gerne genauso öffentlich gemacht sehen wie die Raten der im Krankenhaus erworbenen Infektionen, vielleicht gekoppelt an Boni für Ärzte. „Sie werden sehen, wie schnell die Chefetage sich bewegt, wenn das öffentlich gemacht wird,“ prophezeit er.

Spellberg hat auch vorgeschlagen, den Spielraum der FDA über Sicherheit und Effektivität von Arzneimitteln hinaus auszuweiten. Und zwar auf die Begrenzung des Einsatzes von Breitspektrum-Antibiotika, die eigentlich als Reserve für diejenigen Bakterien gedacht sind, die gegen Mittel mit schmalem Wirkspektrum resistent sind. „Sobald sich eine Indikation gefunden hat, ist das Marketing für eben diese Indikation bzw. für diesen Zweck erlaubt“, sagt er. „Die Vermarktung lenkt dann das Verhalten der Ärzte.“

Das National Quality Forum hat den Antibiotika-Einsatz untersucht und das Center für Medicaid & Medicare Service erwägt diese Erkenntnisse zu berücksichtigen bei der Frage, wie Ärzte (für die weniger werdenden Verschreibungen) rückvergütet werden könnten. Solche Initiativen könnten schließlich den Trend umkehren, der Patienten (aufgrund der Überverordnungen mit den Folgen der Resistenzbildung) die erfolgreichste Klasse von Medikamenten entzieht, die je entwickelt wurde – so glaubt er. „Das wäre ein riesiger Schritt nach vorne und absolut möglich.“


Dieser Artikel wurde von Ute Eppinger aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.

 

REFERENZEN:

1. McDonagh M, et al: Comparative Effectiveness Reviews, No. 163, Jan. 2016

 

Kommentar

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