Dänische Kohortenstudie: Wer hormonell verhütet, bekommt häufiger Antidepressiva – gibt es da einen Zusammenhang?

Dr. Susanna Kramarz

Interessenkonflikte

19. Oktober 2016

Eine aktuell in JAMA publizierte Auswertung des nationalen Verordnungsregisters sowie des psychiatrischen zentralen Forschungsregisters in Dänemark ergab, dass Mädchen und Frauen, die hormonell verhüten, auch häufiger Antidepressiva bekommen als solche ohne hormonelle Verhütung [1].

Prof. Dr. Ludwig Kiesel

„Der Unterschied ist sehr gering, aber wegen der großen Zahlen von über einer Million Mädchen und Frauen signifikant“, erläutert Prof. Dr. Ludwig Kiesel, Direktor der Universitäts-Frauenklinik Münster. „Deshalb sollte man diesen Ergebnissen Beachtung schenken, zumal bekannt ist, dass hormonelle Verhütungsmittel einen Einfluss auf die Stimmungslage haben können. Allerdings vermisst man eine echte Vergleichsgruppe, wie zum Beispiel Frauen, die nicht-hormonell verhüten oder Frauen, bei denen wegen anderer Anlässe Arztbesuche notwendig waren. Deshalb fällt es schwer, den Schlussfolgerungen der Autoren ohne Zögern zu folgen.“

Das Fazit der Autoren um Charlotte Wessel Skovlund von der Fakultät für Gesundheitswissenschaften und medizinische Wissenschaften der Universität Kopenhagen lautet: „Die Verwendung hormoneller Antikonzeptiva, speziell bei Heranwachsenden, ist mit einem erhöhten Risiko für die Erstdiagnose einer Depression und der Verordnung von Antidepressiva verbunden, wobei es sich um eine mögliche Nebenwirkung der hormonellen Verhütung handelt.“

In der bevölkerungsweiten prospektiven Kohortenstudie wurden Daten von allen Mädchen und Frauen in Dänemark zwischen 15 und 34 Jahren erhoben, mit einem Follow-up von durchschnittlich 6,4 Jahren. Ausgeschlossen wurden Mädchen und Frauen mit einer bereits diagnostizierten depressiven oder anderen psychiatrischen Erkrankung, bestehenden Verordnungen von Antidepressiva, Krebs, Thrombosen oder Kinderwunschbehandlungen.

Über den gesamten Untersuchungszeitraum wurden pro Jahr 1,66% der Mädchen und Frauen, die keine hormonelle Verhütung verwendeten, Antidepressiva verordnet, und 2,16% der Mädchen und Frauen, die eine hormonelle Verhütung erhielten. Die absolute Differenz betrug also 0,5%. Dabei war die Erstverordnung von Antidepressiva am häufigsten in den ersten Monaten der Verhütung und glich sich nach einigen Jahren den Werten der Frauen an, die nicht oder zumindest nicht mit Hormonen verhütet hatten.

Spannende Zahlen – aber kaum zu interpretieren

Die Autorengruppe berücksichtigte die verwendeten Kontrazeptiva und stellte fest, dass bei Gestagen-Monopräparaten die Verordnungshäufigkeit von Antidepressiva höher war als bei kombinierten Präparaten. Bei Verwendung der Hormonspirale war sie besonders hoch. Bei den Kombinationspräparaten zeigte sich kein Zusammenhang zwischen der Verordnungshäufigkeit und der verwendeten Östrogendosis sowie dem Östrogen selbst.

Um auch Schulbildung, BMI und Rauchen als mögliche Faktoren zu berücksichtigen, die in den zentralen dänischen Verordnungs-Registern nicht erfasst werden, wurde eine Subanalyse mit den Daten von Frauen durchgeführt, die bereits eine Geburt hinter sich hatten. Der Grund: Die Daten schwangerer Frauen werden im Zusammenhang mit der Schwangerenvorsorge ebenfalls erhoben und zentral erfasst, und in dieser Gruppe werden auch Ausbildung, BMI, Rauchen und viele weitere Gesundheitsrisiken registriert.

Es zeigte sich, dass die Unterschiede in der Verordnungshäufigkeit zwischen Userinnen und Non-Userinnen der hormonellen Verhütung geringer wurden, wenn BMI und Rauchverhalten einbezogen wurde; beides erhöhte also die Wahrscheinlichkeit, dass gleichzeitig auch Antidepressiva verordnet wurden.

In der Altersgruppe von 15 bis 19 Jahren wurden Antidepressiva insgesamt um ein Drittel häufiger verordnet als bei Frauen über 20 Jahre; der Unterschied in der Verordnungshäufigkeit zwischen den Mädchen ohne und mit Verhütung war auch deutlich größer als bei den erwachsenen Frauen.

 
Der Unterschied ist sehr gering, aber wegen der großen Zahlen von über einer Million Mädchen und Frauen signifikant. Prof. Dr. Ludwig Kiesel
 

„Diese Zahlen sind spannend, aber man kann sie kaum interpretieren“, erläutert Kiesel.  „Zum einen hat die Depression bei jungen Mädchen und Frauen eine Inzidenz von über sechs Prozent und nimmt erst im weiteren Erwachsenenalter ab. Das spiegelt sich auch in dieser Studie“, gibt der Gynäkologe zu bedenken.

Zum anderen müsse man in Betracht ziehen, dass hormonelle Verhütungsmittel nicht immer nur wegen der Verhütung verordnet werden. Auch schwere Akne und Alopezie, Dysmenorrhöe und dysfunktionelle Blutungen, eine schwere prämenstruelle Symptomatik oder auch eine menstruationsabhängige Migräne könnten Gründe sein, warum eine Frau ein hormonelles Kontrazeptivum bekommt. Und in diesen Fällen könne auch die zu Grunde liegende Erkrankung die verordnenden Ärzte veranlassen, ein Antidepressivum zur Stabilisierung zu erwägen.

Die Vergleichsgruppe ist eine Black Box

Kiesel, der die gynäkologische Endokrinologie im Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe vertritt und Koordinator der S3-Leitlinie dieser Fachgesellschaft zur Verhütung ist, bedauert: „Wir wissen viel zu wenig über die Frauen in dieser Kohortenstudie. Denn zwischen jungen Frauen, die ein hormonelles Verhütungsmittel bekommen und denen, die keines bekommen, liegen so viele Unterschiede – die einen haben wahrscheinlich häufiger Sex, gehen regelmäßig zum Arzt, um ihr Verhütungsmittel zu bekommen oder kontrollieren zu lassen, und leben in Beziehungen, in denen sie sozial funktionieren wollen. Die anderen haben vielleicht Sex, vielleicht auch nicht, wir wissen nicht, ob und weswegen sie irgendwann einmal in ärztlicher Betreuung sind, und über ihre Beziehungen wissen wir überhaupt nichts.“

Prof. Dr. Michael Ludwig

Weiterhin merkt er an, dass es verwundere, dass besonders junge Frauen, die die LNG-haltige Spirale bekommen, ein deutlich erhöhtes Risiko für die Verordnung für Antidepressiva hätten: „Von der Spirale wissen wir, dass zwar auch hier Levonorgestrel in den Kreislauf gelangt, aber in sehr viel geringerem Ausmaß als bei der Einnahme einer oralen Verhütung. Es drängt sich deshalb die Frage auf, wieso ausgerechnet in dieser Gruppe Antidepressiva so viel häufiger verordnet werden als in allen Gruppen mit oralen Verhütungsmitteln, sogar mit sehr hoch dosierten Varianten. Es liegt die Vermutung nahe, dass das nicht am Levonorgestrel liegen kann, sondern dass diese Verordnungen andere Hintergründe haben, die uns aber verschlossen bleiben“.

Die Zurückhaltung gegenüber den Studienergebnissen teilt auch der Hamburger Gynäkologe Prof. Dr. Michael Ludwig: „Tatsächlich ist es unwahrscheinlich, dass das Risiko für Depressionen durch hormonelle Antikonzeptiva so deutlich erhöht wird. Das hätte in früheren Studien und letztlich auch im frauenärztlichen Alltag schon mal jemandem auffallen müssen.“

Und weiter: „Eine mögliche Erklärung für den zeitlichen Zusammenhang zwischen dem Beginn der Verhütung und der folgenden Verordnung von Antidepressiva könnte auch sein, dass sich die jungen Frauen beim Arzt vorstellen, über unspezifische Beschwerden klagen, die dann – nicht untypisch – als hormonell eingestuft und mit einem Kontrazeptivum behandelt werden. Einige Monate später wird diese Ansicht korrigiert, die Depression hat sich vielleicht auch weiterentwickelt und wird dann auch tatsächlich diagnostiziert. Das ist alles hypothetisch; in einer anderen Studie wurde dargelegt, dass Frauen mit bekannter Depression unter Antikonzeptiva weniger Beschwerden hatten, und auch dies könnte eine Fehlinterpretation sein.“

 
Diese Zahlen sind spannend, aber man kann sie kaum interpretieren. Prof. Dr. Ludwig Kiesel
 

Nebenwirkung oder Beziehungsstress?

So wirft auch die Tatsache Fragen auf, dass die Verordnung von Antidepressiva an junge Mädchen nach Beendigung einer hormonellen Verhütung mit über 3% auffallend häufig ist. Die Autorengruppe vermutet, dass es sich hier um eine besonders selektierte Gruppe handelt, bei der die Antikonzeption wegen erheblicher Stimmungsveränderungen abgebrochen wurde. Aber das lässt sich nicht überprüfen. Theoretisch ist denkbar, dass die Beziehung, wegen der verhütet wurde, beendet wurde, und dass auch der Zusammenhang mit der psychischen Destabilisierung hier zu suchen ist.

Bei depressiver Verstimmung die Verordnung überprüfen

„Wir wissen, dass die hormonelle Verhütung in die Stimmungslage eingreifen kann“, fasst Kiesel zusammen. Wenn Mädchen oder Frauen von deutlichen und negativen Veränderungen berichten, würde man normalerweise ein anderes Verhütungskonzept erwägen, statt ein Antidepressivum hinzuzugeben, jedenfalls sobald der Zusammenhang hergestellt sei. Auf jeden Fall könne es nicht schaden, nach der Verhütungsmethode zu fragen, wenn eine antidepressive Behandlung anstehe. Gegebenenfalls könne dann die hormonelle Methode verändert werden, da es viele Alternativen gebe.

„Es ist schwer denkbar, dass auf alle diese Methoden mit einer psychischen Verschlechterung reagiert wird“, so Kiesel weiter. Letztlich wäre als nichtmedikamentöses Verfahren mit einer hohen Sicherheit auch die Kupferspirale denkbar, zumindest dann, wenn keine Dys- oder Hypermenorrhöe vorliege. Bei entsprechend hoher Motivation und Zuverlässigkeit der Patientin und ihres Partners könne auch überlegt werden, Barriere-Methoden und natürliche Verhütungsmethoden zu verwenden.

 

REFERENZEN:

1. Skovlund C W, et al: JAMA Psychiatry (online) 28. Sept. 2016

 

Kommentar

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