Unnötig, irreführend, von Interessen geleitet – die Krux mit der Evidenz, DGU will mit UroEvidenz gegensteuern

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

12. Oktober 2016

Leipzig – Sucht man im Internet nach klinischen Studien, scheint es um die Evidenz in der Medizin gut bestellt zu sein: „In MEDLINE finden Sie 420.000 randomisierte klinische Studien – jedes Jahr kommen 30.000 Studien dazu. Das ist an und für sich erfreulich“, sagte Prof. Dr. Gerd Antes, Leiter des Deutschen Cochrane Zentrums in Freiburg auf einem Symposium beim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU), das sich mit dem Thema Evidenz in der Medizin beschäftigte [1]. Allerdings, so schränkte Antes auch ein: „50 Prozent der begonnenen Studien kommen nie bei den Anwendern an, werden also nie publiziert.“ Die Cochrane Collaboration hat dies anhand der bei den Ethikkommissionen zwischen 2000 und 2002 angemeldeten Studien geprüft und feststellen müssen: Nur die Hälfte der Studien war 10 Jahre später auch publiziert.

Prof. Dr. Gerd Antes

„Das wäre kein Problem, wenn man dies auswürfeln würde, denn dann würde man nur Präzision verlieren. Doch die Veröffentlichung ist extrem ergebnisabhängig“, gab Antes zu bedenken. Denn veröffentlicht wird, was gefällt, unerwünschte Ergebnisse dagegen bleiben bevorzugt in der Schublade. „Dieses Publikationsverhalten führt dazu, dass die Wissensbasis, mit der wir dann weiterarbeiten, massiv verzerrt ist“, so Antes.

Das heißt auch: Trotz eigentlich längst schon vorhandener Evidenz werden weiterhin Studien zum selben Thema gemacht. „Bis heute haben wir weder eine akzeptierte Stoppregel noch die Logistik, Forschung sinnvoll zu begrenzen. Das hat weitreichende Auswirkungen: Denn Studien, die nicht mehr nötig sind, sind unethisch. Es gibt eine große Zahl von Studien, die wir für die Wissensakkumulation nicht mehr brauchen“, sagte Antes.

Viele Reviews und Metaanalysen sind unnötig oder von Interessen geleitet

Eine Arbeit in Lancet aus 2014 zeigt, dass zwar jährlich 200 Milliarden Dollar in die medizinische Forschung investiert werden, doch 50% davon kommen nicht beim Arzt und beim Patienten an – weil Geld in unnötige Studien fließt oder weil Studienergebnisse dann nicht veröffentlicht werden.

 
50 Prozent der begonnenen Studien kommen nie bei den Anwendern an, werden also nie publiziert. Prof. Dr. Gerd Antes
 

Zwar hat beispielsweise Lancet als Reaktion auf diese Arbeit seine Kriterien für die Annahme von Studien verschärft, und auch global sind die Forderungen nach Transparenz lauter geworden: 2015 legte die WHO mit einer neuerlichen Forderung nach Transparenz nach. „Man muss aber ernüchtert feststellen – es funktioniert nicht. Was am meisten zugenommen hat, ist das Wissen über die Defizite dieser vielen methodischen Studien“, so Antes.

Die Produktion von Reviews und Metaanalysen hat epidemische Ausmaße angenommen und – so argumentiert Antes weiter – die große Mehrheit dieser Arbeiten ist unnötig, irreführend und/oder von Interessen geleitet. Nur wenige systematische Reviews und Metaanalysen seien nützlich und führten nicht in die Irre. Dies ist das Fazit einer Arbeit von John Ioannidis aus 2016.

Beispiel Urologie: Wie „UroEvidence“ die Flut wissenschaftlicher Informationen bändigen will

 
Studien, die nicht mehr nötig sind, sind unethisch. Prof. Dr. Gerd Antes
 

Die Deutsche Gesellschaft für Urologie will mit dem 2013 gegründeten Zentrum für Wissenstransfer „UroEvidence“ der Flut wissenschaftlicher Informationen beikommen. Das Zentrum soll verfügbares medizinisches Wissen erfassen, analysieren und zugänglich machen sowie Evidenzlücken aufdecken. Ziel ist ein besserer Transfer klinischer Forschung in die tägliche Praxis.

„Der Aspekt begrenzter Ressourcen wird immer häufiger an und in unsere Arbeit hineingetragen. Wir müssen uns überlegen, wo tun wir etwas Gutes, wo sind die Risiken unseres Tuns und was brauchen wir dafür“, verdeutlichte Prof. Dr. Bernd Wullich die Aspekte der evidenzbasierten Medizin (EBM). „Evidenzbasierte Medizin ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch des gegenwärtig bestverfügbaren wissenschaftlichen Wissens“ – so hat David Sackett, der 1996 das erste Institut für evidenzbasierte Medizin gegründet hatte, EBM definiert.

„Die Verfügbarkeit dieses Wissens ist deshalb ein zentrales Element. Wir wissen, dass wir eine Menge an Wissen verlieren auf dem Weg von der Produktion des Wissens dahin, wo das Wissen ankommen soll – in Klinik und Praxis“, so Wullich, Direktor der Urologie in Erlangen und Leiter von UroEvidence.

 
Wir wissen, dass wir eine Menge an Wissen verlieren auf dem Weg von der Produktion des Wissens … in Klinik und Praxis. Prof. Dr. Bernd Wullich
 

Die Ursachen für diesen Wissensverlust sind vielfältig. Forschungsergebnisse werden gar nicht erst publiziert, publizierte Daten sind nicht zugänglich oder nicht auffindbar, oder die Daten sind von mangelhafter Qualität, zählte Wullich auf. Zeitmangel, falsche Suchstrategien, Probleme im Umgang mit Datenbanken und Sprachbarrieren spielen dann auf Seiten des Nutzers eine Rolle. „Im Jahr 2010 erschienen über 75 neue Studien pro Tag im medizinischen Fachbereich; der durchschnittliche Mediziner hat aber nur circa 20 Leseminuten in der Woche“, beschrieb Wullich die recht absurd anmutende Situation.

Systematische Übersichtsarbeiten in der Urologie tun also not. UroEvidence erstellt diese nach den Methoden der Cochrane Collaboration und arbeitet dazu mit dem Deutschen Cochrane Zentrum in Freiburg zusammen. Nach dem urologischen Studienregister ist UroEvidence ein weiterer Schritt, um die urologische Praxis stärker mit der wissenschaftlichen Forschung zu verknüpfen.

„Es ist unsere Aufgabe, uns um die Evidenz für unser eigenes Fach zu kümmern. Und die angewandten Methoden müssen den gültigen Standards entsprechen“, betonte Wullich. Entsprechend bietet UroEvidenz systematische Literatursuchen, erstellt systematische Reviews (5 sind bislang publiziert) und Übersetzungen von Cochrane Review-Zusammenfassungen. Außerdem ist das Zentrum an der Leitlinienarbeit beteiligt – aktuell der S3-Leitlinie Hodenkarzinom. „Wir versuchen als UroEvidenz-Gruppe, das verfügbare Wissen für die Kollegen in der Urologie nutzbar zu machen. Wir nutzen Möglichkeiten systematischer Literatursuche und versuchen Publiziertes so zu synthetisieren und umzusetzen, dass es Ihnen zugänglich ist“, so Wullich.

„Klug entscheiden“ in der Urologie: Die zehn Empfehlungen

Dass aufgrund der demografischen Entwicklung evidenzbasierte Entscheidungen immer wichtiger werden, stellte Prof. Dr. Jan Fichtner, Chefarzt der Urologie am Johanniter Krankenhaus Oberhausen, vor. Nach Kalkulationen des Statistischen Bundesamtes wird die Einwohnerzahl Deutschlands bis 2040 halbwegs konstant bei rund 80 Millionen liegen, doch der Anteil der Männer und Frauen, die älter als 65 Jahre sind, wird deutlich zunehmen. 1980 betrug der Anteil noch 12,2 Millionen, er liegt gegenwärtig bei 17,3 Millionen und wird über 22,3 Millionen in 2030 auf knapp 24 Millionen im Jahr 2040 angestiegen sein.

 
Wir versuchen als UroEvidenz-Gruppe, das verfügbare Wissen für die Kollegen in der Urologie nutzbar zu machen. Prof. Dr. Bernd Wullich
 

Parallel zu dieser Entwicklung wird auch die Lebenserwartung in Deutschland ungebrochen weiter steigen. „Wir sind das Fach mit dem größten Zuwachs an Versorgungsbedarf. Das ist erfreulich, konfrontiert uns aber auch mit der Verantwortung, die daraus resultierenden Kostensteigerungen verantwortlich zu gestalten“, sagte Fichtner.

Einsparungen im Gesundheitswesen seien nicht automatisch schädlich für den Patienten, sondern können auch nützen, so Fichtner. Er erinnerte an eine Arbeit aus 2009, die nachgewiesen hatte, dass häufige Kontroll-Computertomografien (CT) nach Hodentumor das relative Risiko für das Entstehen für Zweittumoren in Lunge und Kolon um das 15,2-fache erhöhen. „Das hat dazu geführt, die Zahl der CT-Untersuchungen von fünf auf zwei zu reduzieren. Das nutzt dem Patienten, der einer geringeren Strahlenexposition ausgesetzt ist, und es bedeutet auch weniger Ausgaben“, so Fichtner.

Statt Rationalisierung und Priorisierung sei es viel besser, als ärztliche Gemeinschaft Initiativen zu starten – und genau da setze die „Choosing wisely“-Initiative an. Basierend auf den 10 Empfehlungen der American Urological Association haben auch die European Association of Urology (EAU) und die DGU 10 solcher Ratschläge formuliert. Diese lauten:

1. Bei asymptomatischen Patienten mit Niedrigrisiko-Protatakarzinom sollte keine Routine-Computertomografie erfolgen.

2. Patienten mit Dauerkatheter sollten ohne Symptome einer Harnwegsinfektion keine Antibiose erhalten.

3. Ein PSA-Screening sollte nur nach partizipativer Entscheidungsfindung erfolgen.

4. Ein vaginales Mesh sollte bei asymptomatischen Patientinnen nicht entfernt werden.

5. Eine Mikrohämaturie sollte nicht alleine mit Urin-Teststreifen festgestellt werden.

6. Bei Jungen mit Hodenhochstand sollte kein Ultraschall gemacht werden.

7. Bei PSA-Erhöhung ohne weitere Symptome sollte keine probatorische Antibiose erfolgen.

8. Bei Benigner Prostatahyperplasie sollte kein Intravenöses Pyelogramm (IVP) erfolgen.

9. Bei Erektiler Dysfunktion sollte bei normalen Serumspiegeln kein Testosteron gegeben werden.

10. Ein Knochen-Szintigramm ist unnötig beim Niedrigrisiko-Prostatakarzinom.

Die klinische Routine allerdings ändert sich nur langsam. Etwa beim PSA-Wert. „Viele Kollegen machen bei einer PSA-Erhöhung noch immer eine zwei- oder vierwöchige Antibiose mit Chinolonen, dann wird der PSA noch mal kontrolliert. Das kostet zum einen Geld, es bringt nichts und es schadet dem Patienten“, betonte Fichtner.

Der Durchdringungsgrad solcher Empfehlungen in der Praxis sei häufig „suboptimal“. Grund genug, die Klug-entscheiden-Empfehlungen immer mal wieder in Erinnerung zu rufen.

 

REFERENZEN:

1. 68. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, 28. September bis 1. Oktober 2016, Leipzig

 

Kommentar

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