Indikation zu restriktiv? Chirurgen monieren zu wenig bariatrische OPs bei morbider Adipositas

Dr. Klaus Fleck

7. Oktober 2016

Berlin – Wenn bei Menschen mit krankhafter Adipositas alle konservativen Versuche einer Gewichtsabnahme fehlgeschlagen sind, gilt die bariatrische Chirurgie als letzter Ausweg und langfristig wirksame Form einer Therapie. „Betroffenen in Deutschland bleibt eine Versorgung mit bariatrischer Chirurgie jedoch selbst bei leitliniengerechter Indikation oftmals versagt“, kritisierte Prof. Dr. Christoph-Thomas Germer, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie, auf einer Pressekonferenz im Vorfeld des Kongresses Viszeralmedizin 2016 [1]. Ein wichtiger Grund dafür sei die restriktive Kostenübernahme durch die Krankenkassen.

Prof. Dr. Christoph-Thomas Germer

Adipositas nimmt weltweit zu. In Deutschland ist nach Angaben des Robert Koch-Instituts mehr als jeder Zweite übergewichtig und fast jeder Vierte adipös (Body-Mass-Index BMI ≥ 30). Von krankhafter bzw. morbider Adipositas wird ab einem BMI ab 40 kg/m2 gesprochen oder bereits ab einem BMI ab 35 kg/m2, falls bereits schwere Folge- oder Begleiterkrankungen wie Typ-2-Diabetes oder eine Koronare Herzkrankheit vorliegen. Gemäß derzeit geltender Leitlinie kommen in diesen Fällen bariatrische Operationen wie etwa ein Magenbypass oder die Bildung eines Schlauchmagens (Sleeve-Gastrektomie) als hierzulande häufigste Techniken in Frage.

„Laut Mikrozensus des Statistischen Bundesamts können wir derzeit von bis zu zwei Millionen Menschen in Deutschland ausgehen, die morbide adipös sind“, erläuterte Germer, der auch diesjähriger Viszeralmedizin-Kongresspräsident ist. Nach derzeitigem Wissensstand seien adipositas-chirurgische Eingriffe für die meisten dieser Patienten die einzige nachhaltig wirksame Therapieform. „Hier haben wir hierzulande jedoch eine krasse Unterversorgung.“ So habe es im Jahr 2015 in deutschen Kliniken lediglich etwa 9.900 bariatrische Eingriffe gegeben.

 
Betroffenen in Deutschland bleibt eine Versorgung mit bariatrischer Chirurgie jedoch selbst bei leitliniengerechter Indikation oftmals versagt. Prof. Dr. Christoph-Thomas Germer
 

Krankenkassen entscheiden von Fall zu Fall

Deutschland steht damit im Vergleich zu europäischen Nachbarländern weit hinten. So zeigte eine Analyse der Verbreitung bariatrischer Operationen in Europa, dass pro 1 Million Bevölkerung im Jahr 2012 in Belgien 928 dieser Eingriffe erfolgten. In Schweden waren es 761, in Frankreich 571, dagegen in Deutschland gerade einmal 72 Eingriffe pro 1 Million Einwohner.

„Die krasse Unterversorgung hierzulande“, so Germer weiter, „resultiert vor allem daraus, dass die Medizinischen Dienste der Krankenkassen bei der Kostenübernahme für adipositas-chirurgische Operationen extrem restriktiv sind und ihre Einzelfall-Entscheidungen zum Teil willkürlich treffen.“ Dabei sei die Ablehnungsquote von Bundesland zu Bundesland sehr unterschiedlich, in Bayern zum Beispiel höher als anderswo. „Diese Entscheidungspraxis der Medizinischen Dienste ist um so verwunderlicher, als in Deutschland alle Voraussetzungen für eine evidenzbasierte und qualitätsgesicherte Adipositas-Chirurgie in entsprechend zertifizierten Zentren bestehen“, so der Chirurg vom Universitätsklinikum Würzburg.

PD Dr. Florian Seyfried

Zertifizierte Zentren mit interdisziplinärem Team

Bisher gibt es hierzulande 46 solcher für die Adipositas-Chirurgie zertifizierte Zentren. „Eine der Voraussetzungen zur Zertifizierung ist immer, dass die morbid adipösen Patienten dort interdisziplinär behandelt werden können – gemeinsam mit Gastroenterologen, Endokrinologen, Ernährungsberatern und Psychologen“, wie PD Dr. Florian Seyfried vom Adipositaszentrum der Universitätsklinik Würzburg erläuterte. Bei jedem Patienten werde gemeinsam entschieden, inwieweit konservative Maßnahmen zur Gewichtsabnahme optimiert werden können oder schließlich eine bariatrische Operation in Frage kommt.

„Beim überwiegenden Teil der Operierten“, so Seyfried, „führt die Adipositas-Chirurgie zu einem relevanten und nachhaltigen Gewichtsverlust, der Begleiterkrankungen wie Diabetes, Herz-Kreislauf- oder muskuloskelettale Leiden signifikant verbessert und sich vor allem auch positiv auf die Lebensqualität auswirkt.“ Bei etwa 40% der morbid adipösen Diabetiker trete nach der Operation eine Komplettremission des Diabetes ein.

 
Die krasse Unterversorgung hierzulande resultiert vor allem daraus, dass die Medizinischen Dienste der Krankenkassen bei der Kostenübernahme für adipositas-chirurgische Operationen extrem restriktiv sind. Prof. Dr. Christoph-Thomas Germer
 

Krankenkassen-Report zu Outcome- und Kostenwirkungen

Sehr ausführlich befasst sich der kürzlich erschienene Report Krankenhaus 2016 der Barmer GEK mit dem Themenbereich Adipositas und bariatrische Chirurgie. Darin werden den Autoren zufolge erstmals für Deutschland die Outcome- und Kostenwirkungen bariatrischer Eingriffe umfassend empirisch analysiert. Als wichtige positive Wirkungen wird dabei erwähnt, dass Patienten im Anschluss an den Eingriff z.B. signifikant seltener aufgrund der Hauptdiagnosen Diabetes Typ 2, Schlafstörungen und Hypertonie im Krankenhaus behandelt werden müssen als vergleichbare Patienten, die keinen Eingriff erhalten haben.

Jedoch weist der Barmer-Report auch darauf hin, dass ein bariatrischer Eingriff andere Krankenhausaufenthalte zur Folge haben könne, Komplikationen nach sich ziehe und die kurzfristige Mortalitätsrate erhöhe. Die Kosten für operierte Adipöse seien im Anschluss an die Operation im Vergleich zu adipösen Patienten ohne bariatrischen Eingriff statistisch signifikant erhöht. Eine bariatrische Operation sollte dem Report zufolge nur als Ultima Ratio eingesetzt werden.

 
Eine der Voraussetzungen zur Zertifizierung ist immer, dass die morbid adipösen Patienten dort interdisziplinär behandelt werden können. PD Dr. Florian Seyfried
 

Zwischen Prävention und Operation

„Folgekosten sind allerdings längst nicht immer der bariatrischen Operation anzulasten“, kommentiert Chirurg Germer im Gespräch mit Medscape, „etwa wenn die Gewichtsabnahme andere Operationen wie z.B. an Gelenken erst ermöglicht.“ Seyfried betonte, dass zertifizierte Zentren (nicht wenige Eingriffe finden auch in nicht-zertifizierten Einrichtungen statt) deutlich bessere Ergebnisse bei Outcome und Kosten ebenso wie bei der Vermeidung eventueller Komplikationen haben.

Generell gelte es in der Adipositas-Medizin, stärker auf die Prävention zu achten und bestehende Therapieformen weiterzuentwickeln. „Gleichzeitig“, so Kongresspräsident Germer, „ist es nicht akzeptabel, dass Menschen mit krankhaftem Übergewicht wirksame Therapien vorenthalten werden.“

 

REFERENZEN:

1. Pressekonferenz anlässlich des Kongresses „Viszeralmedizin 2016“, 14. September 2016, Berlin