Erstaunlicher Effekt der HPV-Impfung? Screening-Daten in US-Bundesstaat zeigen Halbierung von Zervixkarzinom-Vorstufen

Dr. Susanna Kramarz

Interessenkonflikte

5. Oktober 2016

Im US-Bundesstaat New Mexico hat sich seit Einführung der HPV-Impfung bei Mädchen und jungen Frauen die Inzidenz der Krebsvorstufen des Zervixkarzinoms halbiert. Dies zeigt eine Publikation auf Grundlage des bevölkerungsbasierten HPV-Registers aus dem US-amerikanischen Bundesstaat [1].

Dr. Michael Wojcinski

„Die Ergebnisse sind mehr als erfreulich und bestätigen den schützenden Effekt der HPV-Impfung – diese Impfung ist ein Segen für die Menschheit“, stellt Dr. Michael Wojcinski fest, Vorsitzender der AG Impfen des Berufsverbandes der Frauenärzte. Allerdings räumt er auch ein: „Die Publikation lässt sehr viele Fragen offen.“

Denn: Durch die Impfung allein lässt sich der Rückgang der Krebsvorstufen nicht erklären, da bis zum Ende des Untersuchungszeitraums erst 40% der jungen Frauen einen vollständigen Impfzyklus erhalten hatten. Hinzu kommt, dass die tetravalente Impfung nur gegen 60% der High-Risk-Viren immunisiert. Die Autoren vermuten Crossover-Immunisierungen und eine beginnende Herdenimmunität als Ursache.

Inzidenz sank in sieben Jahren überwiegend auf etwa die Hälfte

New Mexico verfügt als einziger Bundesstaat in den USA über ein HPV-Pap-Register, in dem zytologische Zervixbefundungen dokumentiert werden und mit dem gleichzeitig bevölkerungsbasierte Schätzungen der Screening-Häufigkeit möglich sind. Es ist ein kleiner Bundesstaat mit einer Gesamtbevölkerung von knapp über 2 Millionen Einwohnern.

 
Diese Impfung ist ein Segen für die Menschheit. Dr. Michael Wojcinski
 

658.093 Frauen nahmen in den Jahren 2007 bis 2014 am Screening teil, das als jährliches Screening konzipiert ist. 33,4% (n = 219.797) waren zum Screening-Zeitpunkt jünger als 30 Jahre. Die Befunde aus den Zervixbiopsien wurden klassifiziert als CIN1 bis CIN3, Carcinoma bzw. Adenocarcinoma in situ; invasive Zervixkarzinome wurden in die Analyse nicht mit einbezogen.

Zwischen 2007 und 2014 traten bei den jungen Frauen insgesamt 20.639 Krebsvorstufen und damit bei fast jeder zehnten Frau (13.520 CIN1, 4.296 CIN2, 2.823 CIN3).

Bezogen jeweils auf 100.000 Mädchen bzw. Frauen der Altersgruppe sank unter den 15- bis 19-Jährigen zwischen 2007 und 2014 die Inzidenz (bezogen auf 100.000/Jahr) von CIN1 von etwa 3.500 auf 1.600, von CIN 2 von etwa 900 auf 420, von CIN3 von etwa 250 auf 0 (siehe Abbildung). Ähnlich waren die Effekte in der Altersgruppe von 20 bis 24 Jahren. Auch hier halbierte sich innerhalb weniger Jahre die Inzidenz von CIN1 von etwa 3.300 auf etwa 1.800 und sank auch bei CIN2 von 1.050 auf etwas über 600, während die Inzidenz von CIN3 gleich blieb. In der Altersgruppe von 25 bis 29 Jahre stiegen die CIN-Inzidenzen an, was die Autoren auf eine Intensivierung des Screenings zurückführen, nicht auf eine Zunahme der Erkrankungsraten.

Schutz durch beginnende Herdenimmunität?

Im Jahr 2007 wurde in New Mexico die HPV-Impfung eingeführt. Während im Jahr 2008 nur 17% der Mädchen den gesamten Impfzyklus mit 3 Impfungen abgeschlossen hatten, waren es im Jahr 2014 schon 40%. Die Autoren äußern sich erstaunt darüber, dass die Rate an Krebsvorstufen des Zervixkarzinoms in der geimpften Altersgruppe in diesem Zeitraum so dramatisch gesunken ist: Rein rechnerisch wären viel geringere Effekte zu erwarten, denn selbst dann, wenn die Impfung korrekt durchgeführt wurde, schützte sie bisher nur vor etwa 60% der High-Risk-Virusinfektionen. In Deutschland ist seit April 2016 ein nona-valenter Impfstoff erhältlich, der vor über 80% der High-Risk-Infektionen schützt.

Prof. Dr. Ioannis Mylonas

Es sei deshalb davon auszugehen, dass erstens auch mit unvollständig durchgeführten Impfungen eine funktionierende Immunabwehr gegen HPV-Infektionen erreicht werden kann. Zweitens diskutieren die Autoren, ob es Crossover-Immunität geben könnte, also Immunität auch gegen nicht-geimpfte Virusstämme. Und drittens könnte es bereits zu beginnendem Herdenschutz kommen, wenn geimpfte Mädchen und Frauen beim Sex mit wechselnden Partnern das Virus nicht mehr weitergeben.

Viele Fragen noch offen

 
Vor allem fällt uns die hohe CIN-Inzidenz bei den jungen Mädchen und Frauen auf, ganz gleich ob mit oder ohne Impfung. Prof. Dr. Ioannis Mylonas
 

In Deutschland wird die Studie mit Zurückhaltung interpretiert. „Vor allem fällt uns die hohe CIN-Inzidenz bei den jungen Mädchen und Frauen auf, ganz gleich ob mit oder ohne Impfung“, so Prof. Dr. Ioannis Mylonas von der Frauenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität in München, Vorsitzender der AG Infektiologie und Immunologie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. „Das setzt eine hohe Infektionsrate und persistierende Infektionen bereits in einem frühen Teenageralter voraus. Diese Situation ist mit Deutschland nicht vergleichbar. Und wenn im Jahr 2008 nur 17% der jungen Mädchen einen vollständigen HPV-Schutz hatten, kann man den sehr dramatischen Rückgang der Neoplasien um teilweise 50 Prozent kaum nachvollziehen.“

 
Vielleicht muss die Publikation vor dem Hintergrund der aktuellen Diskussionen rund um die HPV-Impfung gesehen werden, die derzeit in den USA fast religiösen Charakter annehmen. Dr. Michael Wojcinski
 

Dass der Rückgang der CIN-Inzidenzen sich nicht mathematisch linear aus den Impfraten erklären lässt, bestätigt auch Wojcinski. „Vielleicht muss die Publikation vor dem Hintergrund der aktuellen Diskussionen rund um die HPV-Impfung gesehen werden, die derzeit in den USA fast religiösen Charakter annehmen. Ich könnte mir vorstellen, dass die Befürworter der Impfung einfach mit dem vorhandenen Datenmaterial zeigen wollten, dass die Impfung schon innerhalb sehr kurzer Zeit erheblich mehr positive Effekte hat als vermeintlich negative. Denn weniger suspekte Befunde bedeuten weniger Biopsien und weniger Konisationen, lange bevor dann auch die Zahlen des invasiven Zervixkarzinoms rückläufig werden.“

Der Frauenarzt schätzt die Ergebnisse der Evaluation deshalb trotz der zahlreichen ungeklärten Fragen: „Sie bestätigen alle, die bisher schon die HPV-Impfung unterstützt haben, und gibt den geimpften Mädchen und Frauen Sicherheit, das Richtige für sich getan zu haben. Seit April haben wir in Deutschland den nonavalenten Impfstoff, der zudem im Alter von 9 bis 12 Jahren geimpft wird und einen noch besseren Schutz erreichen soll. Wenn jetzt – wie es die JAMA-Publikation nahelegt – noch Phänomene der Herdenimmunität hinzukommen oder über Crossover-Phänomene das Spektrum der erreichten Virusstämme noch breiter sein sollte als eigentlich angenommen, dann bestärkt uns das natürlich in unserem Einsatz dafür, dass alle Mädchen und am besten auch alle Jungen in einem frühen Alter gegen die HPV-Infektion geimpft werden.“

Prof. Dr. Klaus Joachim Neis

Auch in Deutschland Rückgang der Zervixpathologien

Sind denn auch in Deutschland seit der Einführung der HPV-Impfung bereits Rückgänge der Krebsvorstufen des Zervixkarzinoms festzustellen? Dazu sagt Prof. Dr. Klaus Joachim Neis, niedergelassener Gynäkologe in Saarbrücken: „Wir haben in Deutschland kein Register für Zervixpathologien, weder bundesweit noch in den einzelnen Bundesländern. Zytologische Großlabore sehen aber in der letzten Zeit eine leichte Abnahme der fortgeschrittenen Zervixpathologien und das kann eigentlich nur daran liegen, dass die Effekte der HPV-Impfung sich allmählich bemerkbar machen. Je mehr Mädchen und Frauen geimpft sind und umso älter diese Frauen werden, umso stärker wird dieser Effekt werden.“

Ein wesentliches Ergebnis aus dieser Publikation sei jedenfalls, so Neis, dass zervikale Neoplasien schon in bemerkenswertem Ausmaß bei Mädchen und jungen Frauen vorkommen: „Wir wissen, dass die CIN-Inzidenz in den USA um ein Vielfaches höher ist als in Deutschland. Dass zervikale Neoplasien, so wie es diese Untersuchung zeigt, in einer so hohen Zahl offensichtlich auch schon bei sehr jungen Mädchen auftreten, das ist allerdings auffallend und bestätigt uns damit, mit der Krebsfrüherkennung in einem Alter von 20 Jahren zu beginnen. Außerdem zeigt die Publikation, dass offensichtlich auch schon bei diesen jungen Frauen häufig eine Tendenz zur Progression besteht. Das belegt, wie ungünstig es für unsere Patientinnen wäre, die Untersuchungsintervalle zu verlängern.“

Zwischen 2007 und 2014 nahmen in New Mexiko Vorstufen des Zervixkarzinoms bei Mädchen und Frauen im Alter von 15 bis 24 Jahren um 50% ab.

 

REFERENZEN:

1. Benard VB, et al: JAMA Oncol. (online) 29. September  2016

 

Kommentar

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