Meinung

Leitlinien auf dem Prüfstand: „Noch immer zu starke Querverbindungen zwischen Industrie und führenden Fachvertretern“

Dr. Shari Langemak

Interessenkonflikte

4. Oktober 2016

Prof. Dr. Thomas Lempert

Industrielle Interessen haben in Leitlinien eigentlich nichts zu suchen – und doch sollen sie in fast jeder zweiten präsent sein. 45% der von Leitlinien Watch untersuchten Leitlinen erhielten das Prädikat „rot“ und bräuchten nach Meinung des Transparenzportals eine Überarbeitung. Querverbindungen zwischen Industrie und Fachgesellschaften seien rege und historisch gewachsen, berichtet Prof. Dr. Thomas Lempert, Chefarzt an der Schlossparkklinik in Berlin und Unterstützer der Initiative. Im Interview berichtet der Neurologe, was eine gute von einer schlecht regulierten Leitlinie unterscheidet und wie Ärzte mit der Bewertung umgehen sollen.

Medscape: Was läuft bei unseren deutschen Leitlinien schief?

Prof. Dr. Lempert: Zunächst einmal glaube ich, dass unsere Leitlinien im internationalen Vergleich sehr gut sind. Aber es gibt auch viel Verbesserungsbedarf – vor allem wenn es um die Unabhängigkeit von der Industrie geht. Noch immer gibt es zu starke Querverbindungen zwischen Industrie und führenden Fachvertretern. Zwar ist es nötig, dass Ärzte und Forscher Studien mit Hilfe der Industrie durchführen. Aber dieselben Personen dürfen später nicht genau diese Produkte in den Leitlinien beurteilen.

Medscape: Ist diese Trennung denn auch praktisch möglich? Haben nicht gerade hochrangige Mediziner, die unter anderem bei der Beurteilung von Leitlinien tätig sind, meist auch Verbindungen zur Industrie?

Prof. Dr. Lempert: Ja, diese Verbindungen bestehen und sind historisch gewachsen. Führende Fachvertreter haben häufig viele Interessenkonflikte, da sie auch mit der Industrie kooperieren. Aber es ist ein Fehler, den es zu korrigieren gilt, wenn genau diese Experten die Medikamente in den Leitlinien beurteilen. Oftmals haben die Ärzte, die in den Fachgesellschaften das Wort führen, gar keine so hohe methodische Kompetenz. Dazu brauchen wir Methodiker. Und im besten Fall arbeiten Methodiker und Kliniker zusammen an den Empfehlungen.

Medscape: Klingt nach einem langwierigen Prozess, der noch vieler Diskussionen bedarf. Wie unterstützt Leitlinien Watch diesen Prozess?

Prof. Dr. Lempert: Leitlinien Watch ist eine gemeinsame Initiative von NeurologyFirst, Mezis und Transparency Deutschland, die Leitlinien im Hinblick auf ihre Unabhängigkeit von Industrieeinflussen, bzw. das Risiko einer Industriebeeinflussung, beurteilt. Jede Leitlinie muss quasi eine Firewall einziehen, um in jedem Fall das Risiko zu minimieren. Das ist aber vielfach noch nicht der Fall.

 
Von den 130 bisher bewerteten Leitlinien waren leider nur 10% grün.
 

Dazu begutachten wir unter anderem, wie die Autoren zusammengesetzt sind: Sind es hauptsächlich Industrie-abhängige oder -unabhängige Experten, wer sind die federführenden Autoren und enthalten sich Personen mit Interessenkonflikten bei den Abstimmungen? Darüberhinaus stellen wir Fragen wie: Kann die Fachöffentlichkeit an den Abstimmungen mitwirken oder diese kommentieren? Und wer beurteilt überhaupt die Interessenkonflikte nach welchen Kriterien?

Am Ende dieses Prozesses erzielt jede Leitlinie einen Punktwert, und daraus wird nach dem Ampelsystem eine gute, mäßige oder reformbedürfte Interessenkonfliktregelung festgestellt.

Medscape: Was macht denn zum Beispiel eine grüne Leitlinie aus, und was eine rote?

Prof. Dr. Lempert: Autoren einer roten Leitline sind überwiegend aus industrienahen Experten zusammengesetzt, die von den Herstellern der zu bewertenden Substanzen tausende oder zehntausende Euro angemommen haben, ohne dass sich diese bei den entsprechenden Empfehlungen enthalten hätten, und ohne dass die Öffentlichkeit mitreden konnte.

Eine grüne Leitlinie ist sehr breit und plural zusammengesetzt – sowohl Patientenvertreter als auch Methodiker sind vertreten. Zudem wird die Gesamtheit der Behandlungsmethoden hochwertig bewertet, und es wird auch darauf hingeweisen, wenn eine Nichtbehandlung gerechtfertigt ist. Der Industrieeinfluss ist in solchen Leitlinien nicht mehr spürbar oder minimal.

Medscape: Wieviele Leitlinien entsprechen denn diesen beschriebenen Kriterien und erhielten von Ihnen eine grüne Kennzeichnung?

Prof. Dr. Lempert: Von den 130 bisher bewerteten Leitlinien waren leider nur 10% grün. Der Rest teilte sich in zwei gleich große Blöcke rot und gelb.

Medscape: Sie haben jetzt mehrfach angesprochen, dass sich Personen mit direkten Interessenkonflikten bei Abstimmungen enthalten sollten. Entspricht das überhaupt der derzeitigen Realität?

 
Es ist eine Frage der wissenschaftlichen Kultur, dass man erkennt, wann man befangen sein könnte.
 

Prof. Dr. Lempert: Nein, das ist bisher leider noch überhaupt nicht etabliert. Es ist eine Frage der wissenschaftlichen Kultur, dass man selbst erkennt, wann man befangen sein könnte, oder dass man offiziell feststellen lässt, wer befangen sein könnte, und dann ohne jeden Gesichtsverlust Personen aus Abstimmungen ausschließt.

Medscape: Mit 45% roter Leitlinien scheint das allerdings häufig nicht der Fall gewesen zu sein. Wie sollen Ärzte aber damit nun umgehen? Schließlich können sie die Leitlinien-Empfehlungen nicht einfach ignorieren.

Prof. Dr. Lempert: Ärzte sind drauf angewiesen, dass das bestehende Wissen zusammengefasst und in Empfehlungen übersetzt wird. Daher sind wir sehr abhängig von den Leitlinien, auch weil sie eine juristische Dimension haben. Wenn ein Patient zu Schaden gekommen ist, wird oft gefragt: Ist er denn Leitlinien-gerecht behandelt worden?

Wir haben bisher nicht immer die Möglichkeit, von den Leitlinien-Empfehlungen abzuweichen. Bei meinen Patienten steht aber ohnehin die gemeinsame Entscheidungsfindung im Vordergrund, und die Leitlinie kann nur einen Faktor dabei darstellen. Leitlinien Watch’s Hauptziel ist allerdings, dass die Fachgesellschaften den Verbesserungsbedarf bei den Leitlinien erkennen und den Entscheidungsprozess reformieren.

Medscape: Wie ist denn das bisherige Feedback eben dieser Fachgesellschaften?

Prof. Dr. Lempert: Sehr unterschiedlich. Viele melden sich natürlich überhaupt nicht, aber es kann natürlich trotzdem sein, dass wir bei ihnen Diskussionen anstoßen. Unter denen, die sich bei uns melden, sehen wir auf der einen Seite konstruktive Vorschläge oder Fragen dazu, wie man Probleme lösen kann, die der Unabhängigkeit im Weg stehen.Auf der anderen Seite gibt es natürlich auch Experten, die über uns empört sind und es für eine Anmaßung halten, dass wir die von ihnen mit viel Zeitaufwand erstellten Leitlinien kritisieren.

Medscape: Dafür erhalten Sie Lob von den Krankenkassen?

Prof. Dr. Lempert: Nun, eigentlich ist es doch im Sinne von allen – der Politik, der Krankenkassen, der Patienten und der Ärzte – dass die Wirksamkeit von Behandlungen fair und nach dem aktuellen wissenschaftlichen Stand beurteilt wird. Interessen dürfen hier keinen Einfluss haben, und dennoch tun sie es sehr häufig. Wenn man mit einzelnen Firmenvertretern spricht, dann sagen die sehr deutlich, wie sehr sie sich darum bemühen, dass ihre Produkte in die Leitlinien mitaufgenommen werden. Zum Beispiel werden Leitlinienautoren gezielt angesprochen, um mit ihnen langfristige Beziehungen mit Beraterhonoraren und weiteren Anreizen aufbauen zu können.

 
Leitlinien Watch’s Hauptziel ist, dass Fachgesellschaften den Verbesserungs-bedarf erkennen.
 

Medscape: Ein weltweites Phänomen?

Prof. Dr. Lempert: Die Diskussion ist in den USA weiter, die Praxis jedoch nicht. Deswegen braucht es auch hier Initiativen, wie die des Institute of Medicine, das sehr weitreichende Vorschläge für mehr Unabhängigkeit gemacht hat. Ein anderes Beispiel kommt vom Guideline International Network, das bereits Regulierungsvorschläge gemacht hat, die sich übrigens weitgehend mit denen von Leitlinien Watch decken.

Kommentar

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