London – Zweierkombinationen haben schon vor einiger Zeit Einzug in die Therapie der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung gehalten. Beim europäischen Pneumologiekongress wurden nun erste Studienergebnisse zur fixen Dreierkombination aus lang wirksamen Bronchodilatatoren und inhalativem Steroid (ICS) präsentiert [1]. Fazit: Das Triple schneidet erwartungsgemäß besser ab – bei vergleichbarer Sicherheit und Verträglichkeit.
Beide Studien – TRILOGY und TRINITY – waren der in Entwicklung befindlichen Kombination aus dem ICS Beclometason, dem Beta2-Agonisten (LABA) Formoterol und dem Antimuskarinikum (LAMA) Glycopyrronium gewidmet [2;3]. In TRILOGY wurde das Triple mit ICS/LABA verglichen, in TRINITY mit dem LAMA Tiotropium und einer Therapie, in der ICS/LABA fix kombiniert waren und das LAMA separat inhaliert wurde.
Wenig Exazerbationen im Verlauf von TRINITY
Prof. Dr. Jørgen Vestbo, Universität Manchester, Großbritannien, der an beiden Studien beteiligt war, stellte die Ergebnisse von TRINITY als Late-Breaking Trial vor. Primäres Studienziel war, die Überlegenheit des ICS/LABA/LAMA-Präparats hinsichtlich der Exazerbationsprävention im Vergleich zur LAMA-Monotherapie zu beweisen. Gegen Tiotropium und die fix-freie Dreifachkombination wurde daneben eine Reihe sekundärer Endpunkte geprüft, darunter Lungenfunktion und Sicherheit.
Eingeschlossen wurden 2.691 Raucher und Ex-Raucher über 40 Jahren mit einer COPD im Stadium 3 bis 4 nach GOLD-Klassifikation, die 10 Packungsjahre oder länger geraucht und im zurückliegenden Jahr mindestens eine akute Exazerbation durchgemacht hatten. Voraussetzung für die Teilnahme war eine ausgeprägte Symptomatik (mindestens 10 Punkte im COPD Assessment Test) und eine Behandlung mit COPD-Medikamenten für 2 Monate oder mehr.
Obwohl es sich um eine recht kranke Patientenpopulation handelte – jeder Fünfte hatte eine sehr schwere COPD, die FEV1 lag im Schnitt bei 1,1 l, entsprechend 37% des Sollwerts, die jährliche Exazerbationsrate bei 1,3 – traten während des Studienjahres insgesamt wenig Exazerbationen auf. „Die niedrige Exazerbationsrate ist ein Phänomen, das wir in klinischen Studien oft sehen“, so Vestbo.
So kommt es, dass der Unterschied zwischen Triple- und Tiotropium-Gruppe zwar signifikant ausfiel (20% weniger moderate und schwere Exazerbationen, p = 0,003), aber numerisch nicht eben imposant: 0,457 Exazerbationen im Jahr stehen gegen 0,571. „Die ‚number needed to treat‘, die sich daraus ergibt, ist sehr hoch“, räumte der Pneumologe auf Nachfrage aus dem Auditorium ein.
Gemessen an der forcierten Sekundenkapazität am Morgen vor der nächsten Inhalation und der inspiratorischen Kapazität als Maß für die Überblähung der Lunge schnitten beide Dreifachkombis bei der Lungenfunktion besser ab als Tiotropium alleine. Auch der Gesundheitszustand insgesamt besserte sich stärker (keine p-Werte angegeben). „Zugegeben, wenn man drei Wirkstoffe gibt, ist es nicht sehr verwunderlich, wenn drei besser abschneiden als einer allein“, meinte Vestbo. In Sachen Sicherheit und Verträglichkeit unterschieden sich die drei Gruppen nicht. Zwischen fixer und freier Dreifachkombination bestanden bei keinem der Endpunkte wesentliche Unterschiede.
TRILOGY testet Triple gegen ICS/LABA
TRILOGY prüfte an knapp 1.370 COPD-Patienten das gleiche Triple wie TRINITY, diesmal aber gegen die ICS/LABA-Fixkombination Beclometason/Formoterol ohne LAMA. Die Studie war ähnlich designt wie TRINITY und lief ebenfalls ein Jahr.
Im Ergebnis zeigte sich eine signifikante Verbesserung der FEV1 2 Stunden nach Medikamentenapplikation um 117 ml (p < 0,001) unter Dreifachtherapie. Beide Kombinationen verbesserten Dyspnoe und Lebensqualität. Die Rate moderater bis schwerer Exazerbationen lag unter der Dreifachkombination bei Studienende um 23% niedriger als unter ICS/LABA (p = 0,005).
Beide Studien zeigen also, dass eine Dreifachkombination akute Exazerbationen bei gefährdeten COPD-Patienten effektiver reduziert als ein LAMA allein oder eine ICS/LABA-Kombination. Ob sie aus einem oder 2 Devices inhaliert wird, scheint für die Wirksamkeit keine wesentliche Rolle zu spielen, wobei ein Inhalator für die Patienten natürlich bequemer ist.
Vor dem Hintergrund aktueller Studiendaten, die zeigen, dass eine Kombination aus LABA und LAMA Exazerbationen auch bei Risikopatienten mit moderater bis schwerer COPD effektiver verhindert als ICS/LABA, wäre nun eine Studie interessant, die Triple gegen LABA/LAMA prüft.
REFERENZEN:
1. Congress of the European Respiratory Society, 3. bis 7. September, London/Großbritannien
2. Singh D, et al: The Lancet 2016;388:963-973
3. Wedzicha J A, et al: NEJM 2016;374:2222-2234
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Diesen Artikel so zitieren: Bei moderater bis schwerer COPD punktet die ICS/LABA/LAMA-Tripletherapie gegen das ICS/LABA-Doppel - Medscape - 30. Sep 2016.
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