Neue EULAR Leitlinien zur rheumatoiden Arthritis: Zum csDMARD immer ein Kortikoid einzusetzen

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

29. September 2016

Prof. Dr. Josef Smolen

Frankfurt – Im Mai dieses Jahres hat die European League Against Rheumatism (EULAR) 2016 ihre Empfehlungen zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis aktualisiert. Leitlinienkoordinator Prof. Dr. Josef Smolen von der Medizinischen Universität Wien stellte sie auf dem Rheumatologenkongress in Frankfurt vor [1].

JAK-Inhibitoren haben in den neuen Empfehlungen einen höheren Stellenwert erhalten. Im Gegensatz zu dem Update der Empfehlungen des American College of Rheumatology (ACR) 2015 äußert sich das EULAR-Pendant jetzt auch etwas klarer zu Glukokortikoiden.

Diese sollen nun nicht nur kurzzeitig beim Start einer csDMARD(conventional synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs)-Therapie erwogen werden, sondern erneut auch beim Wechsel auf ein anderes csDMARD, wenn das erste sich als unzureichend erwiesen hat.

Einen höheren Stellenwert als bislang nähmen Glukokortikoide damit aber nicht ein, stellte Smolen klar: „In der Empfehlung hat sich im Vergleich zu den EULAR-Empfehlungen von 2013 grundsätzlich nichts bezüglich der Glukokortikoide geändert. Wir haben nur klarer formuliert, dass bei jedem Start mit einem csDMARD auch ein Glukokortikoid eingesetzt werden soll.“

Gegenüber dem ACR-Update empfiehlt das EULAR-Pendant jetzt bDMARDs (biological) und auch tsDMARDs (targeted synthetic) präferenziell in Kombination mit csDMARDs.

 
Wir haben nur klarer formuliert, dass bei jedem Start mit einem csDMARD auch ein Glukokortikoid eingesetzt werden soll. Prof. Dr. Josef Smolen
 

Den neuen Empfehlungen vorangestellt sind nun 4 anstatt wie bislang 3 übergreifende Prinzipien. Neben der „shared decision“ von Patient und Arzt bei der Therapieentscheidung, dem Prinzip, dass primär Rheumatologen zuständig sind und der Berücksichtigung der Kosten beim Management der Erkrankung durch den behandelnden Rheumatologen ist als neues Prinzip hinzugekommen: „Die Therapieentscheidungen basieren auf der Krankheitsaktivität und anderen Faktoren wie der Progression struktureller Schäden, Komorbiditäten und Sicherheitsaspekten.“

Die JAK-Inhibitoren rücken nach oben

„Reicht eine Monotherapie mit Methotrexat nicht aus, soll mit einem Biologika kombiniert werden“, erklärte Smolen. Grundsätzlich stünden 5 TNF-Blocker zur Therapie der RA zur Verfügung und mit den 3 kostengünstigeren Biosimilars dürften sich deren Einsatzmöglichkeiten vergrößern. „Bei den EULAR-Empfehlungen berücksichtigen wir ja auch den Preis und mit den TNF-Blockern haben wir 20 Jahre Erfahrung“, erläuterte Smolen.

Mit den Januskinase-Inhibitoren ergibt sich nun eine Alternative zu den Biologika. „Weil JAK-Inhibitoren oral verabreicht werden, könnten sie beispielsweise für Patienten mit einer Nadelphobie infrage kommen“, so Somolen zur Indikation der JAK-Inhibitoren. Die neuen Empfehlungen stärken die JAK-Inhibitoren. „Im Prinzip heben wir mit der Empfehlung den Einsatz von JAK-Inhibitoren von Phase III auf Phase II. Allerdings ist noch kein JAK-Inhibitor in der EU zugelassen“, so Smolen.

Die EULAR-Empfehlungen unterscheiden im Gegensatz zu den ACR-Leitlinien nicht nach Krankheitsdauer, sondern nach Behandlungsphase. „Wir haben in der Therapie der rheumatoiden Arthritis immer schon nach Behandlungsphasen unterschieden. Mit der jetzigen Formulierung haben wir das nur klarer gefasst. Unsere amerikanischen Kollegen unterscheiden nach Krankheitsphase ‚established and early‘. Wir schauen, ob ein Patient csDMARD-naiv ist (Phase I), nach csDMARD-Versagen (Phase II) oder gar nach einem bDMARD-Versagen vorstellig wird (Phase III).“

 
Im Prinzip heben wir mit der Empfehlung den Einsatz von JAK-Inhibitoren von Phase III auf Phase II. Allerdings ist noch kein JAK-Inhibitor in der EU zugelassen. Prof. Dr. Josef Smolen
 

Nach csDMARD-Versagen legen die neuen EULAR-Empfehlungen eine Stratifizierung nach Risikofaktoren nahe. Die kann dann so aussehen: „Versagt ein csDMARD plus Glukokortikoid, schauen wir, ob Risikofaktoren für eine rasche Destruktionsprogression vorliegen. Liegen keine Risikofaktoren vor, wird ein anderes csDMARD eingesetzt. Liegen Risikofaktoren vor, wird die Kombination mit einem Biologikum empfohlen“, erklärte Smolen.

Überwiegend hoher Evidenz für die Empfehlungen

Die neue EULAR-Version basiert auf 3 systematischen Literaturanalysen und Expertenmeinungen. An der Neubearbeitung waren 50 Komitee-Mitglieder aus Europa und erstmals auch aus Asien, Australien, Lateinamerika und Nordamerika beteiligt. Einbezogen wurden auch Patienten. Überwiegend bestand für die Empfehlungen ein hoher Evidenzgrad und ein hoher Grad an Zustimmung der Mitglieder (8 mal 9/10, 4 mal 8-9/10). Damit erreichen 8 Empfehlungen eine Evidenz der Kategorie A.

Der Behandlungszugang ist in Form eines 3-phasigen Flussdiagramms dargestellt und alle DMARDs sind differenziert nach csDMARD, bDMARD, tsDMARD und bsDMARD (biosimilar).

Die aktualisierten Empfehlungen richten sich an Rheumatologen, Patienten, Ärzte anderer Fachgruppen die RA-Patienten betreuen, an Versicherungen und Politiker. Noch liegt die deutsche Übersetzung nicht vor. „Ich rechne im Spätherbst mit der schriftlichen Version“, sagte Smolen.

 

REFERENZEN:

1. 44. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), 31. August bis 3. September 2016, Frankfrut am Main

 

Kommentar

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