US-Autoren schlagen risikoadaptierte Mammografie-Intervalle vor: Bei niedrigem Risiko nur noch alle drei Jahre?

Dr. Susanne Heinzl

Interessenkonflikte

29. September 2016

Bei Frauen im Alter über 50 Jahren genügt es, alle 3 Jahre eine Mammografie zur Krebsfrüherkennung durchzuführen – wenn sie kein dichtes Brustgewebe und nur ein geringes Risiko für ein Mammakarzinom haben. Frauen mit dichter Brust und Risikofaktoren sollten dagegen jährlich gescreent werden.

Diese Empfehlung ist das Resultat eines Simulationsmodells des Breast Cancer Surveillance Consortium und des Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network anhand von Daten US-amerikanischer Frauen. Ihre Ergebnisse haben Prof. Dr. Amy Trentham-Dietz, Population Health Sciences, Universität von Wisconsin, und ihre Kollegen in den Annals of Internal Medicine publiziert [1]. Bisher wird in amerikanischen und auch deutschen Leitlinien für Frauen im Alter ab 50 Jahren eine 2-jährliche Mammografie empfohlen.

Prof. Dr. Anton Scharl

„Zentrale Aussage der Arbeit ist, dass regelmäßiges Screening vor allem dann Vorteile bringt, wenn eine hohe Brustdichte und ein hohes Risiko für Brustkrebs vorliegen. Umgekehrt aber verursacht bei niedriger Brustdichte und niedrigem Risiko ein längeres Screening-Intervall keinen Nachteil. Interessant wäre die Frage gewesen, ob überhaupt mehr Brustkrebstodesfälle auftreten würden, wenn man unter etwas weniger optimistischer Annahme der Screening-Effekte bei niedrigem Risiko und niedriger Brustdichte auf das Screening komplett verzichten würde“, kommentiert Prof. Dr. Anton Scharl, Amberg, Mitglied der Kommission Mamma der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO), die Arbeit gegenüber Medscape.

Eine Screening-Maßnahme wird umso effektiver – und das Schaden-Nutzen-Verhältnis umso besser – je höher die Prävalenz der Erkrankung im untersuchten Kollektiv ist, erinnert Scharl. Insofern wäre es zielführend, meint er, das Mammografie-Screening risikoadaptiert durchzuführen. Risikofaktoren, anhand derer dies möglich wäre, sind eben anamnestische Kriterien und die Brustdichte. Es lasse sich durchaus diskutieren, so der Experte, das Screening auf eine Zielgruppe mit höherem Risiko zu beschränken.

 
Zentrale Aussage der Arbeit ist, dass regelmäßiges Screening vor allem dann Vorteile bringt, wenn hohe Brustdichte und hohes Risiko für Brustkrebs vorliegen. Prof. Dr. Anton Scharl
 

Er weist aber auch darauf hin, dass Simulationen auf Annahmen basieren – dies gilt ganz besonders hinsichtlich der durch Screening vermiedenen Todesfälle. Gerade diese würden heftig diskutiert: „Beispielsweise kam das IQWIG bei der Erarbeitung eines Informationsblatts für das Deutsche Mammografie-Screening-Programm zu dem, allerdings sehr umstrittenen Schluss, dass für einen Zeitraum von zehn Jahren durch ein Screening bei Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren ein bis zwei von 1.000 Frauen vor dem Tod durch Brustkrebs bewahrt werden. Demgegenüber wird in der Simulationsanalyse errechnet, dass in einer ähnlichen Altersgruppe (50 bis 74 Jahre) durch Screening, bezogen auf unterschiedliche Brustdichten, zwischen vier und 20 Brustkrebstodesfälle vermieden würden, allerdings über die gesamte Lebenszeit gerechnet. Vor dieser unklaren Nutzenbasis müssen auch diese Ergebnisse betrachtet werden.“

Drei Modelle zur Bewertung von Nutzen und Risiken

Das amerikanische Autorenteam setzte 3 verschiedene Modelle ein, um Nutzen und Risiken unterschiedlicher Mammografie-Screening-Intervalle (1, 2 und 3 Jahre) zu bewerten – bei Frauen zwischen 50 und 74 Jahren basierend auf ihrem Alter, ihrem Mammakarzinom-Risiko und ihrer Brustdichte. Die Frauen wurden in 4 Risikogruppen eingeteilt, die auf Faktoren wie postmenopausalem Übergewicht, Brustbiopsie mit gutartigem Befund und lobulärem Carcinoma-in-situ in der Anamnese basierten.

Wie zu erwarten nahm mit zunehmender Zahl der Risikofaktoren und zunehmender Brustdichte für alle Screening-Intervalle der Nutzen der digitalen Mammografie zu: Der Nutzen zeigte sich in der Verhütung von Brustkrebs-bedingten Todesfällen, gewonnenen Lebensjahren und mehr qualitätsadjustieren Lebensjahren (QALY). Dagegen verringerten sich die Nachteile wie falsch positive Mammografien, Biopsie mit gutartigen Befunden und Überdiagnose.

 
Je länger man das Intervall ausdehnt, umso geringer wird der Effekt einer Früherkennung sein. Prof. Dr. Anton Scharl
 

Genauer: Im Vergleich zu gar keinem Screening verhindert nach dieser Hochrechnung eine Mammografie alle 3 Jahre bei Frauen mit durchschnittlichem Risiko und niedriger Brustdichte 3 bis 5 Todesfälle pro 1.000 Frauen. Im Vergleich zum 2-Jahres-Intervall könnten bei Frauen mit niedrigem Risiko und niedriger Brustdichte bei einem 3-Jahres-Intervall zwischen 21 und 23% falsch positive Mammografien, 13 bis 17% Biopsien und 8 bis 20% an Überdiagnosen vermieden werden.

Scharl weist jedoch darauf hin, dass die Verlängerung der Screening-Intervalle aus seiner Sicht problematisch sein kann. Denn wie Auswertungen des Epidemiologischen Krebsregisters Nordrhein-Westfalen gezeigt haben, treten Intervallkarzinome bei Mammografien in 2-jährigem Intervall vor allem im 2. Jahr auf: „Je länger man das Intervall ausdehnt, umso geringer wird der Effekt einer Früherkennung sein.“

Nach den US-Daten ist für Frauen mit hohem Risiko und sehr dichter Brust eine jährliche Mammografie besser als die 2- oder 3-jährliche Untersuchung.

Bestimmung des individuellen Brustkrebsrisikos problematisch

Prof. Dr. Christine Berg, Johns Hopkins Medicine, Bethesda, Maryland, weist im begleitenden Editorial darauf hin, dass die Bestimmung des individuellen Brustkrebsrisikos problematisch ist [2]. Zudem sollten auch Nutzen und Risiken eines Screenings mit empfindlicheren Untersuchungsmethoden wie der Magnetresonanztomografie (MRT) analysiert werden.

 
Gegenwärtig geht die Tendenz eher in die Richtung, bei hoher Brustdichte eine zusätzliche Sonographie anzubieten. Prof. Dr. Anton Scharl
 

Auch Scharl ist der Meinung, dass die Ermittlung des Brustkrebsrisikos in der Screening-Population schwierig ist – auch weil beim Mammografie-Screening zumindest in Deutschland kein direkter Arztkontakt vorgesehen ist. „Die in der Studie vorgenommene Einteilung in unterschiedliche Risikogruppen basierend auf anamnestischen Angaben wird für die Indikationsstellung zur Chemoprävention z.B. mit Tamoxifen benutzt. Sie erfordert aber ein intensives Arzt-Patienten-Gespräch und kann nicht an medizinisches Assistenzpersonal delegiert werden.“

Die Brustdichte sei ein nachgewiesener Risikofaktor und ihre Einteilung nach der Einteilung des American College of Radiology (ACR) seit gut reproduzierbar. „Die Brustdichte könnte nach der ersten Mammografie zur Individualisierung des Screenings genutzt werden. Gegenwärtig geht die Tendenz aber eher in die Richtung, bei hoher Brustdichte eine zusätzliche Sonographie anzubieten“, so der Amberger Gynäkoonkologe.

 

REFERENZEN:

1. Trentham-Dietz A, et al: Ann Intern Med (online) 23. August 2016

2. Berg C: Ann Intern Med (online) 23. August 2016

 

Kommentar

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