Chronische Niereninsuffizienz: Täglich Folsäure bremst anscheinend die Progression – aber nur unter bestimmten Umständen

Norra MacReady

Interessenkonflikte

9. September 2016

Die tägliche Einnahme von Folsäure bremst die Abnahme der renalen Funktion bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (CNI), sofern die Nahrungsmittel in der Region nicht mit Folsäure angereichert sind, schreiben die Autoren einer aktuellen Studie.

In der randomisierten, doppelblinden und kontrollierten Studie zeigte sich bei Patienten, die Enalapril plus Folsäure einnahmen, eine langsamere CNI-Progression und ein verzögerter Rückgang der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) im Vergleich zu Patienten, die nur den ACE-Hemmer einnahmen. Dies berichten Dr. Xin Xu und Kollegen vom National Clinical Research Center for Kidney Disease am Nanfang Hospital, Southern Medical University, in Guangzhou (China) in ihrem Artikel in JAMA Internal Medicine [1].

 
Die Patienten (mit leichter und mittlerer CNI) profitierten mit einer Risikoverringerung für ein Fortschreiten der CNI und einer Abnahme der eGFR von 56% bzw. 44% am stärksten von der Folsäurebeigabe. Dr. Xin Xu
 

Bei der Untersuchung handelt es sich um eine Substudie des China Stroke Primary Prevention Trial (CSPPT), bei der gezeigt werden konnte, dass die Zugabe von Folsäure zur Enalapril-Einnahme die Gefahr für einen ersten Schlaganfall bei Hypertonie-Patienten signifikant verringert. An der Studie nahmen Patienten mit und ohne CNI teil.

Größter Effekt bei leichter bis mittlerer CNI

In der Substudie war der größte Effekt – nach Angaben der Autoren – bei Patienten mit leichter bis mittlerer CNI zu verzeichnen. Die Patienten „profitierten mit einer Risikoverringerung für ein Fortschreiten der CNI und einer Abnahme der eGFR von 56% bzw. 44% am stärksten von der Folsäurebeigabe. Der protektive Effekt bei Patienten ohne CNI lag im Normbereich.“

Patienten mit CNI haben häufiger eine Hyperhomocysteinämie, die mit einem Folsäuremangel und einem erhöhten Schlaganfallrisiko verbunden ist. Aufgrund dieser Beobachtungen sehen die Untersucher die Hyperhomocysteinämie als Risikofaktor für die CNI-Progression an.

Frühere Untersuchungen zeigten keine oder sogar negative Auswirkungen auf die Nierenfunktion, doch wurden diese in Regionen durchgeführt, wo es eine Anreicherung von Lebensmitteln mit Folsäure und anderen B-Vitaminen gab. Die CSPPT-Studie wurde in Gebieten durchgeführt, wo es solche Anreicherungen nicht gibt. Es handelte sich dabei um 32 Kommunen der chinesischen Provinzen Anhui und Jiangsu im Zeitraum Mai 2008 bis August 2013. Die Probanden waren erwachsene Hypertoniker ohne Herz-Kreislauf-Ereignisse in der Vorgeschichte. Die Substudie betraf Patienten mit einer eGFR von mindestens 30 ml/min/1,73 m2. Es wurde zufällig bestimmt, welcher Proband Enalapril 10 mg allein oder in Kombination mit 0,8 mg Folsäure täglich erhalten sollte. Die Patienten nahmen bei Bedarf auch weitere Antihypertensiva ein.

Die Untersucher registrierten alle 3 Monate die Entwicklung von Blutdruck und Puls und nahmen zum Abschluss Blut- und Urinproben, um die Nierenfunktion zu beurteilen.

Insgesamt wurden 15.104 Personen in die Substudie aufgenommen, von denen 1.671 (11,1) bereits eine CNI hatten. 12.917 Personen beendeten den Studienverlauf bis zur Bestimmung der Nierenwerte. Der durchschnittliche Beobachtungszeitraum betrug 4,4 Jahre. Die durchschnittliche Compliance betrug 76%. Bestimmt wurde diese durch Zählung der Tabletten, die ein Patient in jeweils 3 Monaten eingenommen hatte.

Zu Beginn der Erhebung betrug das Durchschnittsalter 60 Jahre (45-75 Jahre). Patienten mit CNI wiesen höhere Blutdruck- und Nüchternblutzuckerwerte auf als Personen ohne CNI. Bei 42% der CNI-Patienten bestand auch eine Hyperhomocysteinämie, die als Serum-Homocysteinspiegel von mindestens 15 µmol/l definiert wurde, im Gegensatz zu 26% ohne CNI. Der über die Zeit gemittelte Blutdruck während der Studie lag bei 140/84 mmHg, was gegenüber den Ausgangswerten einem Rückgang von 28/12 mmHg entspricht, wenngleich es keine signifikanten Unterschiede beim Blutdruck in den beiden Behandlungsgruppen während der Studie gab.

CNI-Progression: Risiko unter Folsäure um 21 Prozent geringer

Die CNI-Progression war der primäre Endpunkt der Substudie. Er wurde definiert als eine eGFR-Abnahme von 30 bis 50% oder mehr, abhängig von den eGFR-Ausgangswerten. Davon waren 164 Patienten unter Enalapril allein und 132 Patienten unter Enalapril mit Folsäure betroffen. Die Folsäure war mit einer Risikoverminderung um 21% für eine CNI-Progression verbunden, nachdem die Daten für die folgenden Parameter adjustiert wurden: Alter, Geschlecht, eGFR, Proteinurie, Serumglukose, Gesamtcholesterin, systolischer Blutdruck, Ausgangs-BMI und durchschnittlicher systolischer Blutdruck im Beobachtungszeitraum (Odds Ratio 0,79; 95% Konfidenzintervall 0,62–1,00; P = 0,05).

 
Der protektive Effekt bei Patienten ohne CNI lag im Normbereich. Dr. Xin Xu
 

Bei den sekundären Ergebnissen zeigte sich nur beim Abfall der eGFR pro Jahr ein signifikanter Effekt der Folsäure (1,42% gegenüber 1,28%; p = 0,02). Im Hinblick auf die Gesamtmortalität oder dem rapiden Abfall der Nierenfunktion war kein Effekt feststellbar.

Kein präventiver Effekt?

Bei der Analyse ab Studienbeginn mit oder ohne vorbestehende CNI zeigte sich, dass die Wirkung nur bei bereits bestehender CNI erkennbar war. Im Detail kam es bei den CNI-Patienten bei 24 Personen (3,3%) zu einem Fortschreiten der Erkrankung, wenn sie zusätzlich Folsäure eingenommen hatten, gegenüber 46 Patienten (6,8%), die nur Enalapril nahmen (adjustierte Odds Ratio 0,45; 95% Konfidenzintervall 0,27-0,76; p = 0,003; p für Interaktionen = 0,02). Bei Personen ohne CNI konnte kein signifikanter Behandlungseffekt gezeigt werden.

In ganz ähnlicher Weise besserten sich die sekundären Ergebnisse bei Patienten mit CNI, wenn sie Folsäure erhalten hatten. Auch hier fanden sich die deutlichsten Ergebnisse im Grad der eGFR-Abnahme: Bei Folsäuregabe lag die Rate bei 0,96% pro Jahr gegenüber 1,72% unter den Patienten der Kontrollgruppe (adjustierte Odds Ratio -0,62; 95% Konfidenzintervall -0,95 bis -0,29; p < 0,001; p für Interaktionen = 0,002).

Zu Beginn der Studie lag der über alle Probanden durchschnittliche Homocysteinspiegel im Serum bei 14,7 µmol/l. Dieser Wert hatte sich in der Folsäuregruppe auf 12,7 µmol/l verringert, während er bei der Kontrollgruppe mit 14,5 µmol/l nahezu unverändert blieb. Unter den Patienten mit CNI fielen die Werte in der Folsäuregruppe von 17,1 µmol/l auf 14,0 µmol/l und in der Kontrollgruppe von 16,8 µmol/l auf 16,2 µmol/l.

Diese Ergebnisse machen auch die Notwendigkeit eines umfassenderen Verständnisses für die Rolle der Nährstoffe in Prävention und Therapie erforderlich, schreiben Dr. Patrick J. Stover und Dr. Martha S. Field von der Division of Nutritional Sciences an der Cornell University in Ithaca, New York, und Dr. Robert J. Berry von der Division of Birth Defects and Developmental Disabilities am National Center for Birth Defects and Developmental Disabilities in Atlanta, Georgia, in einem begleitenden Editorial [2].

 
Die Dosis könnte ein wichtiger Modulator von Wirksamkeit und Toxizität sein, was sich besonders in klinischen Kollektiven bemerkbar machen würde. Dr. Patrick Stover
 

So blieb z.B. die durch die Folsäure induzierte Reduktion des Homocysteinspiegels und die Wirkung auf die Nierenfunktion in anderen Studien möglicherweise deshalb aus, weil dort in der Interventionsgruppe auch andere B-Vitamine gegeben worden waren. Und obwohl sich die Folsäure-Enalapril-Kombination in der Prävention einer CNI-Progression und eGFR-Abnahme als effektiver erwiesen hat, „gab es in keinem Studienarm Hinweise auf eine primäre Prävention der CNI“. Frühere Untersuchungen hatten zudem in Ländern mit Folsäureanreicherung der Nahrungsmittel stattgefunden und mit höheren Folsäure-Dosierungen gearbeitet. „Die Dosis könnte ein wichtiger Modulator der Wirksamkeit und auch der Toxizität sein, was sich besonders in klinischen Kollektiven bemerkbar machen würde“, schreiben die Kommentatoren.

Zu den Limitierungen der Studie gehört, dass die Nierenfunktion nur zu Beginn und am Ende registriert worden war und 12% der ursprünglichen Teilnehmer wegen unvollständiger Ergebnisse aus der Studie ausgeschlossen wurden, schrieben die Autoren. Sie schlossen mit den Worten: „In Anbetracht des in dieser Untersuchung nahegelegten protektiven Effektes für die Nieren bei gleichzeitiger Sicherheit der Maßnahme und geringen Kosten sollte die mögliche Rolle einer Folsäurebehandlung im klinischen Management einer CNI in Regionen ohne Folsäureanreicherung der Nahrungsmittel eingehend erforscht werden.“


Der Artikel wurde von Markus Vieten aus http://www.medscape.com übersetzt und adaptiert.

 

REFERENZEN:

1. Xu X, et al: JAMA (online) 22. August 2016

2. Stover PJ, et al: JAMA (online) 22. August 2016

 

Kommentar

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