HERDOO2-Regel: Vier Faktoren zeigen, wer nach idiopathischer Thrombose auf Dauer-Antikoagulation verzichten kann

Sonja Böhm

Interessenkonflikte

7. September 2016

Rom – Eine akute venöse Thrombembolie (VTE) gilt nach 3 bis 6 Monaten als ausreichend behandelt. Dann stellt sich die schwierige Frage, ob eine Erhaltungstherapie mit oraler Antikoagulation notwendig ist. In den meisten Leitlinien wird diese – vor allem bei der idiopathischen Thrombose – empfohlen, da die Rezidivrate (lebenslang) bis zu 50% betragen kann, betonte Dr. Marc A. Rodger, Universität Ottawa, Ontario, Kanada, beim europäischen Kardiologenkongress in Rom [1].

Er und seine Kollegen haben vor einiger Zeit eine Regel für diese schwierige klinische Entscheidung aufgestellt und nun in einer großen Studie (REVERSE II) erfolgreich prospektiv validiert. Anhand ihrer HERDOO2-Regel kann jetzt zumindest einem Teil der weiblichen Thrombose-Patienten die Dauertherapie erspart werden.

 
Es handelt sich um die bisher einzige validierte klinische Entscheidungsregel, … wer nach einer idiopathischen venösen Thrombembolie die Antikoagulation beenden kann. Dr. Marc A. Rodger
 

Die Ergebnisse der REVERSE II-Studie hat Rodger in einer Hotline-Session in Rom präsentiert. „Es handelt sich um die bisher einzige validierte klinische Entscheidungsregel anhand derer Ärzte, Patienten und Leitlinien-Autoren entscheiden können, wer nach einer idiopathischen venösen Thrombembolie die Antikoagulation beenden kann“, betonte der Wissenschaftler. Das Studienergebnis sei von großer praktischer Bedeutung: „Bei Anwendung unserer Regel kann mehr als der Hälfte der Frauen mit idiopathischer VTE die Last der lebenslangen Antikoagulation sowie deren Kosten und Risiken erspart werden.“

Und weiter: „Da die bisherigen Konsensus-Leitlinien empfehlen, die Antikoagulation bei Patienten mit idiopathischer VTE unbegrenzt weiter zu führen, wenn keine erhöhten Blutungsrisiken vorliegen, können unsere Ergebnisse die bisherige Praxis ändern.“

Die HERDOO2-Regel trägt ihren Namen nach den 4 Risikofaktoren, die berücksichtigt werden sollten, um das Rezidiv-Risiko nach einer VTE zu bestimmen:

1. Hyperpigmentation, Ödem (Edema) oder Rötung in einem Bein,

2. D-Dimer über 250 µg/ml unter Antikoagulation,

3. Adipositas (Obesity) mit einem Body-Mass-Index über 30 kg/m²,

4. ein Alter über (Older than) 65 Jahre. 

Für jeden der 4 Risikofaktoren gibt es jeweils einen Punkt. Ein niedriges Rezidiv-Risiko haben Frauen (aber nicht Männer!), wenn sie 0 oder einen HERDOO-Punkt haben.

Warum gilt die HERDOO2-Regel für Männer nicht? „Wir konnten keine Prädiktoren für ein niedriges Rezidiv-Risiko bei Männern identifizieren“, erläuterte Rodger. Auch in der aktuellen deutschen S2-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie“ wird darauf hingewiesen, dass Männer ein etwa 60% höheres Rezidiv-Risiko als Frauen haben. „Warum das so ist, ist nicht klar“, so der kanadische Experte. „Vielleicht hat es etwas mit dem Testosteron zu tun.“

Die internationale Multicenterstudie REVERSE II, die die HERDOO2-Regel validiert hat, umfasste 2.779 Patienten mit einem mittleren Alter von 54,4 Jahren nach einem ersten idiopathischen thrombembolischen Ereignis. Sie hatten bereits für 5 bis 12 Monate eine VTE-Therapie erhalten und es stand nun die Entscheidung an, ob diese Therapie fortgesetzt werden sollte.

Von den 1.534 Männern sowie den 591 Frauen mit 2 oder mehr HERDOO-Punkten (n = 2.148)

  • setzten 1.802 die Therapie fort. Sie hatten im Folgejahr ein Rezidiv-Risiko für eine VTE von 1,6 pro 100 Patientenjahre.

  • 323 Personen der Hochrisikogruppe beendeten die orale Antikoagulation. Ihr Rezidiv-Risiko lag bei 8,1 pro 100 Patientenjahre.

Von den Frauen mit niedrigem Risiko, also mit 0 oder einem HERDOO-Punkt (n = 631), dies war mehr als die Hälfte aller weiblichen Teilnehmer,

  • beendeten 591 die Antikoagulation und hatten im Folgejahr ein Risiko für eine VTE von 3,0 pro 100 Patientenjahre.

  • Bei den 31 Frauen mit niedrigem Rezidiv-Risiko, die die Therapie fortsetzten, kam es zu keinem erneuten thrombembolischen Ereignis.

Wie Rodger in Rom sagte, gilt es als „sicher“ die Therapie zu beenden, wenn die Rezidiv-Rate im ersten Jahr unter 5% liegt. Denn dann gilt die Nutzen-Risiko-Bilanz als günstig, weil auf der Risikoseite unter anderem auch die Gefahr von schweren Blutungen zu berücksichtigen ist, die unter einer oralen Antikoagulation mit Vitamin K-Antagonisten mit 1 bis 3% pro Jahr kalkuliert wird.

 
Frauen mit 0 oder einem HERDOO-Punkt sind auf der sicheren Seite, wenn sie die Antikoagulation nach der akuten Therapiephase stoppen. Dr. Marc A. Rodger
 

Sein Fazit der Studienergebnisse lautet daher: „Frauen mit 0 oder einem HERDOO-Punkt sind auf der sicheren Seite, wenn sie die Antikoagulation nach der akuten Therapiephase stoppen. Damit kann rund 50% der Frauen mit idiopathischer VTE die lebenslange Einnahme von Blutverdünnern erspart werden.“  

Eine Frage, die die Studie nicht beantworte, sei, ob es auch in der als Hochrisiko eingestuften Gruppe eventuell Patienten gebe, die auf die Erhaltungstherapie verzichten können. Dies sei in weiteren Studien zu prüfen, sagte Rodger.

Das Gleiche gelte auch für einen weiteren Befund aus REVERSE II: Frauen über 50, die bereits postmenopausal waren, hatten – auch wenn sie nur 0 bis einen HERDOO-Punkt hatten, ein unerwartet erhöhtes Risiko für eine Rezidiv-VTE von 5,7% pro 100 Patientenjahre, wenn sie die Therapie beendeten. „Möglicherweise sollten wir die HERDOO2-Regel in dieser Subgruppe der postmenopausalen Frauen nochmals in einer getrennten Studie validieren“, schlug Rodgers vor.

Prof. Dr. Giancarlo Agnelli, Universität Perugia, kritisierte als Diskutant bei der Hotline-Session, dass die HERDOO2-Regel nur für Frauen anwendbar sei, für Männer es damit aber immer noch keine Empfehlungen gibt, wer eventuell auf eine lebenslange Antikoagulation verzichten kann. Auch sei das Follow-up mit nur einem Jahr relativ kurz, wandte er ein.

Und schließlich verwies er noch auf die Daten der AMPLIFY-Extension-Studie mit Apixaban, deren Studienleiter er war und die von Bristol-Myers Squibb und Pfizer finanziert war. In dieser Studie war der NOAK in der Erhaltungstherapie nach VTE (in einer Dosis von 2,5 und 5 mg) gegen Placebo getestet worden. Unter Apixaban war im Folgejahr hier die VTE-Rezidivrate auf 1,7% unter beiden Dosierungen gesenkt worden. Unter Placebo betrug sie dagegen 8,8%. Dies ohne, dass unter dem NOAK die Blutungsrate im Vergleich zu Placebo signifikant erhöht war.

„Warum“, so sagte der italienische Experte, „sollten wir – wenn wir eine derart sichere und effektive Alternative haben – nicht doch bei der Mehrzahl der Patienten eine Fortführung der Therapie in Betracht ziehen?“    

 

REFERENZEN:

1. European Society of Cardiology (ESC) Congress, 28. bis 31. August 2016, Rom (Italien)

 

Kommentar

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