Migräne: Erste Leitlinie zu nichtmedikamentösen Verfahren – prophylaktisch, begleitend und ergänzend zur Medikation

Dr. Jürgen Sartorius

Interessenkonflikte

1. September 2016

Erstmals hat die Deutsche Migräne- und  Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) eine Leitlinie zur Verwendung von nichtmedikamentösen  Therapien veröffentlicht. Sie basiert auf einer aktuellen Übersicht von 118  Studien mit insgesamt über 8.300 Patienten mit Migräne, die von einer Gruppe um  den Erstautor Prof. Dr. Peter Kropp,  Institut für Medizinische Psychologie und medizinische Soziologie der  Universität Rostock, in der aktuellen Ausgabe der Nervenheilkunde publiziert wurde [1].

                                                               

Dr. Thomas Dresler

                       

„Durch die Leitlinie sollen die  Möglichkeiten verschiedener Ansätze aufgezeigt werden, da eine medikamentöse  Behandlung nicht immer erwünscht oder aufgrund von Nebenwirkungen nicht möglich  ist“, erklärt Dr. Thomas Dresler, Psychologe an der  Universität Tübingen und Koautor der Leitlinie.

Dabei zeigen sich bereits durch eine  ausführliche Beratung von Patienten positive Effekte auf die Häufigkeit von  Migräneattacken. Entspannungsverfahren, insbesondere die Progressive  Muskelrelaxation nach Jacobson, und die kognitive Verhaltenstherapie (KVT), die  den Umgang mit der Beeinträchtigung durch Migräne positiv beeinflusst, aber  auch Biofeedback zeigen signifikante Wirksamkeit. Einen positiven Trend  erkennen die Autoren auch für Ausdauersport, allerdings ist die Studienlage  hier weniger aussagekräftig. „Mit vielen  Verfahren ist eine Reduktion der Migräne um 40% erreichbar“, so Dresler, „in  Kombination mit einer medikamentösen Prophylaxe sogar um 65%.“

Dresler verweist  dabei auf den potentiellen Vorteil aller nichtmedikamentösen Ansätze: „Deren  Einsatz geht oft mit geringeren Schmerzmitteleinahmen einher. Dadurch reduziert  sich das Risiko eines zusätzlichen Kopfschmerzes durch  Medikamentenübergebrauch.“

Insgesamt empfehlen die Autoren einen  multimodalen Ansatz in Kombination mit einer geeigneten medikamentösen  Therapie. Auch internetbasierte Beratung steigere messbar den Erfolg der  Behandlung in den Punkten Häufigkeit der Attacken und Reduzierung der Menge der  benötigten Medikamente. Wichtig für jeden positiven Effekt sei, dass sich die  Patienten mit der jeweiligen Methode aktiv auseinandersetzen, diese regelmäßig  trainieren und routiniert einsetzen, betonen die Leitlinien-Autoren.

 
Durch die Leitlinie sollen die Möglichkeiten verschiedener Ansätze aufgezeigt werden, da eine medikamentöse Behandlung nicht immer erwünscht oder aufgrund von Nebenwirkungen nicht möglich ist. Dr. Thomas Dresler
 

Die  erste Empfehlung: Eingehende Information und Beratung

In die Bewertung der aktuellen Studienlage  haben die Autoren alle Studien bis Juni 2015 einbezogen, die sich in PubMed zu  den Themen nichtmedikamentöse Behandlung aller Migräne-Arten recherchieren  ließen. Ausgeschlossen wurden Kasuistiken, Kurzfassungen, Kongresspublikationen  und solche ohne Kontrollgruppe. Aufgrund der Verschiedenartigkeit der Studien  teilte das Gremium deren Ergebnisse in Evidenzstärken von A bis C ein. So  wurden in manchen Settings z.B. verschiedene Typen von Kopfschmerzen gemeinsam  berücksichtigt oder auch unterschiedlich hohe Ansprüche an die Dokumentation  oder die Einteilung der Ergebnisse gestellt.

Zum Thema Beratung der Patienten fanden die  Autoren 11 Studien mit über 2.500 Patienten, deren positive Ergebnisse sie alle  mit der Evidenzklasse A bewerteten. Sie empfehlen aufgrund dieser, möglichst  jedem Patienten ein Verständnis der Krankheit mit der Unterscheidung zwischen  Disposition und Auslöser der Migräne zu vermitteln sowie über die verschiedenen  Möglichkeiten der Prophylaxe- und Akutbehandlung zu informieren. Auch auf  seriöse Informationsmöglichkeiten, die das Internet bietet, sollte gerade auch  bei Jüngeren hingewiesen werden, obschon hier (noch) weitaus weniger  Studiendaten vorliegen.

Entspannungsverfahren  wirken umso besser, je zuverlässiger sie beherrscht werden

Die 11 in die Übersicht einbezogenen Studien  mit über 700 Patienten zu diesen Methoden untersuchten hauptsächlich die  Wirkung von Progressiver Muskelrelaxation (PMR) nach Jacobson oder Autogenem  Training (AT). Die Ergebnisse für PMR bewerteten die Autoren besser (Evidenz A)  als diejenigen, die durch AT erreicht wurden (Evidenz B). Die Leitlinie  favorisiert demzufolge die PMR nach Jacobson bzw. deren aktuelle  Weiterentwicklungen, da diese nach Auffassung der Autoren von den meisten  Patienten zudem einfacher gelernt werden können und damit zuverlässiger  einsetzbar sind.

 
Für die Praxis ist die Erkenntnis wichtig, dass schon Beratung effektiv ist und die Anfallshäufigkeit reduzieren kann. Dr. Thomas Dresler
 

„Für die Praxis ist die  Erkenntnis wichtig, dass schon Beratung effektiv ist und die Anfallshäufigkeit  reduzieren kann“, unterstreicht Dresler. „Im nächsten Schritt bietet  sich die Progressive Muskelrelaxation als leicht zu erlernendes  Entspannungsverfahren an.“

Kognitive  Verhaltenstherapie ist gesichert wirksam

Die KVT bietet den Patienten Techniken zur  Analyse und Verbesserung des eigenen Umgangs mit Stresssituationen und  Veränderung von Erwartungshaltungen. Zur KVT bei Patienten mit Migräne  empfiehlt die Leitlinie mit gleicher Evidenz standardisierte Programme für  Einzel- oder Gruppentherapie. Die KVT bietet einen direkten und  symptombezogenen Zugang zu den einzelnen Patienten und hilft ihnen, flexibel  mit den Schmerzen und negativen Affekten umzugehen.

„Bei Patienten mit  starker Leistungsorientierung ist insbesondere die kognitive Verhaltenstherapie  indiziert“, präzisiert Dresler. „Bei Patienten mit erhöhtem alltäglichem  Stresserleben ist der Einsatz von Entspannungsverfahren zunächst zielführender.  Ein Austausch mit psychologischen Psychotherapeuten ist zu empfehlen.“

Biofeedback  ist prophylaktisch wirksam, Neurofeedback noch nicht bewertbar

Biofeedback wird genutzt, um normalerweise  unbewusst ablaufende autonome und zentralnervöse Funktionen willkürlich steuern  zu können. In der Migränetherapie lassen sich Rückmeldungen der  Gefäßdurchblutung zur Schmerzreduktion nutzen, aber auch Feedback der Spannung  verschiedener Gesichtsmuskeln sowie der Temperatur und Hautleitfähigkeit zur  Anfallsprophylaxe. Hierfür konnte eine hohe Effektivität ausgewiesen werden.  Neuere Ansätze wie das EEG-gestützte Neurofeedback ließen sich aufgrund der  Datenlage noch nicht hinreichend bewerten.

 
Wenn die Migräneattacken häufig und stark sind, sollten nicht Medikamente oder nichtmedikamentöse Verfahren eingesetzt werden, sondern am besten beides. Dr. Thomas Dresler
 

Aus 13 Studien mit über 180 Patienten zu Sport  gegen Migräne konnten die Autoren insgesamt keine signifikanten Verbesserungen  der typischen Symptomatik ableiten. Im Rahmen eines multimodalen  Therapiekonzeptes empfehlen sie trotzdem auch ein Ausdauertraining, da dieses  in einzelnen Studien durchaus eine Verbesserung der Migränesymptome erzielte.  Aber konsistente positive Effekte wie bei Beratung oder PMR ließen sich nicht  ableiten.

Das  größte Potential liegt in der Prophylaxe

Zur Wirksamkeit nichtmedikamentösen Verfahren  im akuten Anfall liegen nur sehr wenige Studien vor. Deshalb beziehen sich die  Empfehlungen der Leitlinie überwiegend auf die Prophylaxe der Migräne.  Allerdings wird beim Auftreten starker Attacken ohnehin überwiegend auch  medikamentös therapiert. Hier favorisiert die Leitlinie ganz klar die  Kombination aus beiden Verfahren, da sich dadurch in zahlreichen Studien  positive Evidenzen zur Wirkung ergeben haben.

„Wenn die Migräneattacken häufig  und stark sind, sollten nicht Medikamente oder nichtmedikamentöse Verfahren  eingesetzt werden, sondern am besten beides“, resümiert Dresler. „Jeder  Migränepatient kann profitieren, wenn die Möglichkeiten der Behandlung  individuell optimiert eingesetzt werden.“

 

REFERENZEN:

  1. Kropp  P, et al. Nervenheilkunde  2016;35:502–515

 

Kommentar

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