Rom – ICD (Implantierbare Cardioverter Defibrillatoren) bewahren Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion vor dem plötzlichen Herztod – und haben daher in den europäischen und den US-amerikanischen Leitlinien eine Klasse I Empfehlung für diese Patienten. Dies bislang weitgehend unabhängig davon, ob das Herzversagen ischämische oder nicht-ischämische Ursachen hat. Stellt nun die aktuell beim Kongress der European Society of Cardiology (ESC) in Rom präsentierte und zeitgleich im New England Journal of Medicine publizierte DANISH-Studie diese Leitlinien-Empfehlung in Frage [1;2]?
Gesamtmortalität nicht reduziert, doch die plötzlichen Herztodesfälle schon
DANISH hat randomisiert und kontrolliert getestet was der ICD bei Patienten mit Herzinsuffizienz nicht-ischämischer Genese, also ohne koronare Herzerkrankung, bringt. Primärer Endpunkt war die Gesamtmortalität. Und diese unterschied sich nach im Median rund 5,6 Jahren Nachbeobachtungszeit nicht signifikant zwischen der Gruppe, die einen ICD erhalten hatte, und denjenigen, die ohne geblieben waren (Todesrate 21,6 vs 23,4%, Hazard Ratio: 0,87, 95%-Konfidenzintervall: 0,68-1,12, p = 0,28).
Jedoch: Trotz dieses für viele Kardiologen ernüchternden Ergebnisses tat der ICD in der Studie genau das, was von ihm erwartet wurde: Er senkte die Rate an plötzlichen Herztodesfällen – dies war ein sekundärer Endpunkt – signifikant (HR: 0,5, 95%-KI: 0,31-0,82, p = 0,005). In der ICD-Gruppe starben 24 Patienten am plötzlichen Herztod (4,3%) in der Gruppe ohne ICD waren es 46 Patienten (8,2%).
Insgesamt hatten an DANISH 560 Patienten im Kontrollarm und 556 im ICD-Arm teilgenommen. Alle hatten eine chronische nicht-ischämische symptomatische Herzinsuffizienz mit einer linksventrikulären Auswurffraktion von maximal 35%. Die Studie war unternommen worden, weil es in den Leitlinien zwar eine Klasse I Empfehlung für die ICD-Implantation bei diesen Patienten gibt – „die Evidenz ist jedoch sehr viel schwächer für die nicht-ischämische Ätiologie“, erläuterte Studienleiter Dr. Lars Køber, Universitätshospital Kopenhagen, bei einer Pressekonferenz. „Mit unserer Studie wollten wir diese Evidenzlücke schließen.“
Basistherapie zu gut – vor allem bei den Älteren verschieben sich die Sterberisiken
Doch ist dies nun auch gelungen? Die Antwort ist ein eindeutiges „Jein“. Die Daten, auf denen die Leitlinien-Empfehlung basiert sind limitiert und älter – damals war die Basistherapie dieser Patienten noch nicht so ausgereift wie heute. In DANISH hatten fast alle Patienten einen ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) und einen Betablocker als Basistherapie. Knapp 60% erhielten zudem einen Mineralkortikoid-Rezeptor-Antagonisten und ebenfalls fast 60% in beiden Gruppen hatten eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT), die in der Kontrollgruppe mit einem biventrikulären Schrittmacher kombiniert war, in der ICD-Gruppe mit dem ICD.
„Die Patienten waren in der Studie sehr gut behandelt, dementsprechend war das Mortalitätsrisiko eher niedrig“, erläuterte Køber. Und so konnten – besonders bei den älteren Patienten mit Komorbiditäten – andere Todesursachen das Sterberisiko am plötzlichen Herztod deutlich überlagern. Diese Argumentation sieht der dänische Kardiologe auch durch eine Subgruppenanalyse der Studie untermauert. Denn bei den „jüngeren“ Patienten im Alter unter 68 Jahren, die rund 2 Drittel der Studienpopulation ausmachten, hatte sich unter dem ICD tatsächlich auch die Gesamtmortalität signifikant verringert (HR: 0,64, 95%-KI: 0,45-0,9, p = 0,01). Dagegen profitierten die älteren nicht vom ICD. Keine Interaktion fanden die Autoren mit dem CRT-Status, also der ICD-Nutzen unterschied sich nicht, egal ob die Patienten zusätzlich eine CRT hatten oder nicht.
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Diesen Artikel so zitieren: DANISH-Studie: ICD-Therapie bei nicht-ischämischer Herzinsuffizienz – verhindert plötzliche Herztodesfälle und enttäuscht trotzdem - Medscape - 29. Aug 2016.
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