MEINUNG

Kinderwunsch bei Rheuma: Kein Hindernis bei den meisten Patientinnen

Teresa Nauber

Interessenkonflikte

25. August 2016

Etwa 2% der erwachsenen Bevölkerung und mehr als 15.000 Kinder und Jugendliche leben dem Robert-Koch-Institut (RKI) zufolge mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis, Kollagenosen oder Vaskulitiden. Werden diese Erkrankungen korrekt diagnostiziert und gut behandelt, sind die Patienten heute deutlich weniger eingeschränkt als noch vor 20 Jahren.

PD Dr. Rebecca Fischer-Betz

Dementsprechend können sich junge Patientinnen mit solchen Erkrankungen heute auch immer häufiger einen Kinderwunsch erfüllen. Doch welchen Risiken setzen sie sich aus, wenn sie schwanger werden – und inwiefern kann sich die Krankheit oder Therapie auf das ungeborene Kind auswirken? Diesen Fragen sind auch Thema auf dem 44. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie in Frankfurt. PD Dr. Rebecca Fischer-Betz, stellvertretende Leiterin der Klinik für Rheumatologie am Universitätsklinikum Düsseldorf, bietet Rheumatikerinnen eine Sondersprechstunde zum Thema Schwangerschaft an. Gemeinsam mit Dr. Anja Strangfeld, Gruppenleiterin der Pharmakoepidemiologie am Deutschen Rheuma-Forschungszentrum Berlin, hat sie im September 2015 das Rhekiss-Register ins Leben gerufen. Zum ersten Mal werden hier systematisch Daten zu Schwangerschaften bei Patientinnen mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen gesammelt und ausgewertet.

Dr. Anja Strangfeld

Medscape: Frau Dr. Fischer-Betz – Schwangerschaft und Rheuma, warum ist das plötzlich ein Thema und warum war es das bisher nicht?

PD Dr. Fischer-Betz: Für die betroffenen Frauen war das eigentlich immer ein Thema. Nur hat man vielen Frauen noch vor 20 oder 30 Jahren abgeraten, schwanger zu werden – aus Sorge, dass sich die Krankheitsaktivität verschlimmert. In den letzten 10 Jahren haben sich aber die Behandlungsmöglichkeiten deutlich verbessert und viele Frauen mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen fühlen sich in der Lage, schwanger zu werden und ein Kind zu versorgen.

Gleichzeitig haben wir auch mehr über Medikamente gelernt. Vor allem über ältere Medikamente wissen wir schon gut Bescheid. Bei neueren Medikamenten, den Biologika, wurden mit der Markteinführung Register etabliert. Und schließlich werden die Frauen auch einfach selbstbewusster. Heute wird sich eine Patientin nicht ohne weiteres sagen lassen, sie dürfe nicht schwanger werden.

Medscape: Wie gut sind die deutschen Rheumatologen vorbereitet, wenn eine Frau in ihre Praxis kommt und einen Kinderwunsch äußert?

PD Dr. Fischer-Betz: Das ist sehr unterschiedlich. Es kommt zum Beispiel auch darauf an, wie viele junge Frauen man in Behandlung hat und wie sehr man sich auf dieses nicht unkomplizierte Thema als Arzt einlässt. Verständlicherweise gibt es oft Verunsicherung gerade im Hinblick auf die optimale Therapie. Insgesamt glaube ich, dass sich Rheumatologen zunehmend mit der Thematik befassen, aber auch noch sehr viel Nachholbedarf besteht.

Medscape: Inwiefern kann eine Schwangerschaft die Erkrankung beeinflussen?

PD Dr. Fischer-Betz: Die Interaktion zwischen Schwangerschaft und der Grunderkrankung variiert je nach Erkrankung. Bei der rheumatoiden Arthritis beobachten wir häufig eine spontane Verbesserung. Patientinnen mit Kollagenosen hingegen haben oft in der Schwangerschaft Schübe.

Medscape: Weiß man, warum es zu einer Verbesserung kommt?

PD Dr. Fischer-Betz: Leider noch nicht genau. Komplexe hormonelle und immunologische Veränderungen in der Schwangerschaft spielen dabei eine Rolle. Aber es gibt sicher Einflüsse, die wir noch nicht identifizieren konnten.

Medscape: Verläuft eine Schwangerschaft bei den betroffenen Patientinnen Ihrer Erfahrung nach anders als bei gesunden Frauen?

PD Dr. Fischer-Betz: Es gibt bei Frauen mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen insgesamt mehr Schwangerschaftskomplikationen als bei gesunden Frauen. Das betrifft auch Frauen mit rheumatoider Arthritis, aber vor allem Frauen mit Kollagenosen. Sie haben zum Beispiel ein erhöhtes Risiko für Frühgeburten und Fehlgeburten.

 
Es besteht noch sehr viel Nachholbedarf.
 

Medscape: Warum?

PD Dr. Fischer-Betz: Vor allem Krankheitsaktivität ist verbunden mit mehr Schwangerschaftskomplikationen. Ein Problem ist zum Beispiel, dass einige Frauen Medikamente absetzen, die ihre Krankheit stabilisiert haben. Frauen, die am systemischen Lupus erythematodes leiden, erhalten häufig Hydroxychloroquin oder Chloroquin. Beides sind Antimalariamittel mit immunmodulatorischer Wirkung, die die Frequenz von Schüben reduzieren. Im Beipackzettel steht, dass man diese Medikamente in der Schwangerschaft nicht nehmen darf. Manche Frauen setzen das Medikament dann natürlich ab, weil sie sich um das Kind sorgen, und sich nicht bei ihrem Rheumatologen erkundigt haben. Uns liegen mittlerweile aber ausreichend Daten vor, die zeigen, dass ein Fortsetzen der Therapie in der Schwangerschaft sicher ist. Es gibt Studien, die zeigen, dass das Risiko für Früh- und Fehlgeburten höher ist, wenn die Frauen das Medikament absetzen. Mit dem Rhekiss-Register wollen wir die Daten, die weltweit im Laufe der Jahre schon gesammelt wurden, ergänzen.

Medscape: Frau Dr. Strangfeld, Sie leiten das Register gemeinsam mit Dr. Fischer-Betz. Welche Patientinnen werden dort untersucht?

Dr. Strangfeld: Bislang haben wir alle schwangeren Frauen bis zur 20. Schwangerschaftswoche eingeschlossen, die an einer entzündlich-rheumatischen Erkrankungen leiden. Dazu gehören Frauen mit rheumatoider Arthritis, ankylosierender Spondylitis, juveniler idiopathischer Arthritis und Psoriasisarthritis, sowie Frauen mit Vaskulitiden und mit Kollagenosen. Wir sammeln Daten über den Schwangerschaftsverlauf, sowohl in Bezug auf die Schwangerschaft als auch in Bezug auf die rheumatische Erkrankung. Nach der Geburt wird die Gesundheit und Entwicklung des Kindes und auch der Krankheitsverlauf der Patientin noch 2 Jahre lang erhoben.

Ab September schalten wir das Kinderwunsch-Modul frei. Wir möchten gern, dass die Daten der meisten Patientinnen schon dokumentiert werden, sobald sie vom Rheumatologen wegen ihres Kinderwunsches beraten werden und die Therapie beispielsweise deswegen umgestellt wird. Nur dann kann man nämlich valide Aussagen zur Abort-Rate treffen. Außerdem können wir untersuchen, wie lange Frauen mit diesen Erkrankungen brauchen, um schwanger zu werden und welchen Einfluss die unterschiedlichen Therapieumstellungen darauf haben.

Medscape: Gibt es da denn Unterschiede zu gesunden Frauen?

PD Dr. Fischer-Betz: Die Infertilitätsrate ist nicht höher, aber wir beobachten, dass Frauen mit aktiver rheumatoider Arthritis und Frauen, die regelmäßig Kortison (über 7,5 mg/Tag) einnehmen, insgesamt länger brauchen, um schwanger zu werden als gesunde Frauen.

Medscape: Welche Daten erheben Sie und wie genau läuft eine Schwangerschaft im Register ab?

Dr. Strangfeld: Bei Einschluss in das Register gibt es eine sehr umfangreiche Basiserhebung. Zunächst dokumentiert der Rheumatologe die Schwangerschaftsanamnese. Dazu gehört die Anzahl bisheriger Schwangerschaften bei der Patientin und wie viele Kinder geboren wurden. Außerdem wird erhoben, wie viele Fehlgeburten, geplante Abbrüche und Todgeburten bei der Patientin bislang aufgetreten sind. Bei Frauen mit Kollagenosen kommt eine ausführliche Blutbildanamnese hinzu. Danach wird der aktuelle Krankheitsstatus dokumentiert und mit welchen Therapien die Patientin momentan behandelt wird.

Während der Schwangerschaft fragen wir den Rheumatologen 3 Mal, wie es der Patientin geht, und bitten ihn, die Ergebnisse der 3 Ultraschalluntersuchungen vom Mutterpass in einen Fragebogen zu übertragen. Nach der Geburt wird er noch 1–4 Mal befragt – je nachdem, wie oft die Frau in seine Praxis kommt. Die Patientin selbst befragen wir während der Schwangerschaft 6 Mal, und zwar immer dann, wenn auch der Rheumatologe befragt wird und zusätzlich zwischen diesen Messzeitpunkten. Die Patientin kann ihre Fragen zuhause am Computer oder Tablet (bald auch auf dem Smartphone) beantworten. Fragen an die Patientin sind zum Beispiel, wie aktiv ihre Erkrankung derzeit ist und ob sie die verordneten (und/oder zusätzlich weitere) Medikamente nimmt.

 
Studien zeigen, dass das Risiko für Früh- und Fehlgeburten höher ist, wenn die Frauen das Medikament absetzen.
 

Medscape: Wie genau läuft die Verarbeitung der Daten?

Dr. Strangfeld: Das Register ist komplett webbasiert. Wenn die Patientin einverstanden ist, kann der Rheumatologe sie in das Register einschließen und sie bekommt eine eigene Kennung, durch die sie ihre Daten unabhängig vom Rheumatologen zuhause eingeben kann. Gleich nach der Anmeldung wird durch einen automatischen Verschlüsselungsdienst ein Pseudonym vergeben – ein Code, mit dem keine Rückschlüsse auf die Identität mehr möglich sind.

Medscape: Das Register gibt es jetzt seit September vergangenen Jahres. Wie viele Frauen haben bereits teilgenommen – und gibt es schon erste Ergebnisse?

Dr. Strangfeld: Wir sind überrascht und dankbar, wie gut das Register bisher angenommen wird – zumal die Rheumatologen dafür keine Aufwandsentschädigung erhalten. Es haben schon mehr als 200 Frauen mit ihren Rheumatologen teilgenommen oder nehmen noch teil. 11 Frauen haben bereits gesunde Babys zur Welt gebracht, eine sogar Zwillinge. Bei einer Frau waren Fehlbildungen im Utraschall zu erkennen. Man kann aber davon ausgehen, dass diese nicht mit ihrer Krankheit zusammenhingen. Bei einigen Frauen kamen leichte Blutungen vor.

Medscape: Frau Dr. Fischer-Betz, was kann man denn als Rheumatologe tun, um mit dazu beizutragen, dass eine Patientin ein gesundes Kind zur Welt bringt?

PD Dr. Fischer-Betz: Ausschlaggebend bei allen Erkrankungen ist, dass man die Schwangerschaft plant, wenn die Krankheit in Remission oder stabil eingestellt ist. Man muss die Therapie überprüfen und schauen, ob sie kompatibel ist mit dem Schwangerschaftswunsch. Außerdem ist es wichtig, dass auch andere Risikofaktoren im Hinblick auf eine Schwangerschaft reduziert werden. Es gibt immer noch Rheumapatientinnen, die rauchen. Sie sollten natürlich besser vor einer Konzeption damit aufhören.

 
Wir sind überrascht und dankbar, wie gut das Register bisher angenommen wird.
 

Alle Frauen sollten bei geplanter Schwangerschaft ausreichend Folsäure einnehmen, um etwa Neuralrohrdefekte beim Kind zu vermeiden. Auch der Impfstatus sollte bekannt sein. Solche Standardempfehlungen werden bei Rheumatikerinnen manchmal vergessen auszusprechen, sie sind aber natürlich genauso wichtig für eine erfolgreiche Schwangerschaft wie bei gesunden Frauen. Wenn man alles gut plant, haben Rheumatikerinnen nicht viel geringere Chancen auf eine normale Schwangerschaft – und die Geburt eines gesunden Kindes.

Medscape: Gibt es in der gynäkologischen Versorgung Besonderheiten bei Frauen mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen?

PD Dr. Fischer-Betz: Ja. Intensiv betreut werden müssen Frauen mit Kollagenosen, also dem systemischen Lupus erythematodes und dem Sjögren-Syndrom. Bei ihnen wird die Schwangerschaft als Risikoschwangerschaft eingestuft und es sollten engmaschigere gynäkologische Kontrollen erfolgen. In der Regel erstellen wir bei der Beratung der Frauen einen individuellen Plan.

Zudem kommt manchmal das sogenannte neonatale Lupussyndrom vor. Davon betroffen sind Frauen, die bestimmte Antikörper im Blut haben – die sogenannten SSA-oder SSB-Antikörper. Sind diese Antikörper vorhanden, besteht bei dem ungeborenen Kind ein erhöhtes Risiko für einen AV-Block. Die Patientin muss darüber aufgeklärt werden, möglichst noch vor Beginn einer Schwangerschaft.

Während der Schwangerschaft muss der Gynäkologe besondere Ultraschalluntersuchungen durchführen –zum Beispiel eine fetale Echokardiografie, während derer die Herzüberleitungszeit gemessen wird. Das Risiko für einen fetalen Herzblock ist in der ersten Schwangerschaft allerdings gar nicht so hoch. Es liegt bei 1–2 %. Wenn eine Frau schon einmal ein Kind mit einem AV-Block geboren oder verloren hat, erhöht es sich aber auf etwa 20%.

Medscape: Gibt es Frauen, denen man von einer Schwangerschaft abraten sollte?

PD Dr. Fischer-Betz: Man rät eigentlich fast nur noch Frauen mit Lupus erythematodes ab, wenn sie eine aktive Organbeteiligung haben oder schwere Organschäden, und Frauen, die schon einmal schwere Schwangerschaftskomplikationen hatten, obwohl sie eine Therapie erhalten haben.

Medscape: Die größte Gruppe unter den Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen sind jene mit rheumatoider Arthritis. Welche Medikamente kann man diesen Frauen während der Schwangerschaft geben?

PD Dr. Fischer-Betz: Etwa zwei Drittel der Frauen mit rheumatoider Arthritis benötigen in der Schwangerschaft weiterhin eine Therapie. Methotrexat, das Standardmedikament bei rheumatoider Arthritis, muss bei Kinderwunsch abgesetzt werden, weil ein erhöhtes Risiko für eine Fehlbildung beim Kind besteht. Antimalariamittel, Sulfasalazin oder niedrig dosiertes Kortison (bis zu 10 Milligramm pro Tag) gelten in der Schwangerschaft als sicher.

Wenn Frauen diese Medikamente nicht vertragen oder ihre Erkrankung nicht effektiv kontrolliert wird, kann man eine Therapie mit Biologika diskutieren. Am meisten wissen wir über die TNF-Blocker. Sie werden seit etwa 15 Jahren in der Rheumatologie eingesetzt und wir verfügen aktuell über Daten zu 2000 Expositionen in der Frühschwangerschaft. Durch das Register hoffen wir, noch mehr Daten zu bekommen. Je mehr es sind, desto mehr Sicherheit haben wir, wenn wir Frauen diese Medikamente empfehlen.

 
Etwa zwei Drittel der Frauen mit rheumatoider Arthritis benötigen in der Schwangerschaft weiterhin eine Therapie.
 

Medscape: Wenn es den Frauen während der Schwangerschaft besser geht, sollten sie die Medikamente dann absetzen?

PD Dr. Fischer-Betz: Ich tendiere dazu, eine gut verträgliche Therapie – zum Beispiel mit Sulfasalazin – fortzusetzen, auch wenn die Krankheitsaktivität spürbar abgenommen hat. Wenn man solche Medikamente absetzt und neu einsetzt, dauert es 8–12 Wochen, bis der Wirkmechanismus wieder greift. Fast alle Frauen mit rheumatoider Arthritis erleben zudem nach der Geburt unter anderem durch den Abfall der Hormone einen Schub binnen eines Jahres. Daher empfehle ich, die Therapie durch die Schwangerschaft hindurch und auch über die Stillzeit hinaus fortzusetzen. Dann liegt das Risiko für einen Schub „nur noch“ bei 30%.

Medscape: Dürfen die Patientinnen Medikamente nehmen, während sie stillen?

PD Dr. Fischer-Betz: Auch da handeln wir immer nach aktueller Datenlage. Die Patientin muss sich grundsätzlich entscheiden, ob sie ein Medikament weiter nimmt, schwanger wird und darunter auch stillt – oder ob sie es absetzt und sich der Gefahr aussetzt, einen Schub zu erleiden. Das ist keine leichte Entscheidung für diese Frauen.

Deswegen ist es wichtig, sich Zeit zu nehmen für die Patientin, und ihr die Daten genau zu zeigen: Wie viele Schwangerschaften gibt es, bei denen diese Medikamente eingesetzt wurden? Welche Erfahrungen haben diese Schwangeren gemacht? Wie oft wurden diese Medikamente in der Stillzeit angewendet? Nur so kann man die Frauen im besten Fall überzeugen, die Medikamente weiter einzunehmen und trotzdem zu stillen. Wir haben mittlerweile zu vielen Medikamenten Daten, die zeigen, dass das möglich ist. Der Nutzen des Stillens ist bekanntlich so groß, dass man die Frauen dazu ermutigen sollte.

 

Kommentar

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