Betablocker nach Koronarintervention? Einige ältere KHK-Patienten scheinen davon nicht zu profitieren

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

23. August 2016

Was bringt die Gabe von Betablockern bei älteren Patienten mit stabiler Angina pectoris nach Perkutaner Koronarintervention (PCI)? Offenbar nicht viel, wie eine Arbeit nahelegt, die jetzt im JACC erschienen ist [1]. Weder das Sterbe- noch das Infarkt- oder Schlaganfallrisiko nahmen ab. Und: Ganz im Gegenteil war unter Betablocker-Gabe sogar das Risiko für eine Herzinsuffizienz leicht höher.

Prof. Dr. Georg Ertl

Dies ist das Fazit einer retrospektiven Kohortenstudie, die Dr. Apurva A. Motivala von der Division of Cardiology der Columbia University in New York und sein Team unternommen haben, um mehr Klarheit zum Zusammenhang der Betablocker-Gabe nach PCI bei älteren Patienten mit stabiler Angina pectoris und der kardialen Morbidität und Mortalität zu erhalten.

 
Wir müssen noch genauer hinschauen und individueller beurteilen, wer mit Betablockern behandelt werden sollte und wer nicht. Prof. Dr. Georg Ertl
 

Dafür werteten Motivala und Kollegen Daten der National Cardiovascular Data Registry (NCDR) aus und schlossen 755.215 Patienten mit stabiler Angina pectoris (65 Jahre oder älter) in ihre Arbeit ein. Die Patienten wiesen in der Vorgeschichte weder einen Myokardinfarkt noch ein systolisches Herzversagen auf und hatten auch keinen Bypass erhalten. Nach erfolgter PCI wurden 71,4% der Patienten bei Klinikentlassung auf einen Betablocker gesetzt. Im 3-Jahres-Follow-up war im primären Endpunkt Mortalität kein Unterschied nachweisbar, egal ob die Patienten einen Betablocker erhalten hatten oder nicht (14.0 vs. 13.3%; adjustierte Hazard Ratio [HR]: 1,00; 95% Konfidenzintervall KI: 0,96-1,03; p = 0,84).

Für Prof. Dr. Georg Ertl, Direktor der Medizinischen Klinik und Poliklinik I des Universitätsklinikums Würzburg ist die wichtigste Konsequenz der Studie: „Wir müssen noch genauer hinschauen und individueller beurteilen, wer mit Betablockern behandelt werden sollte und wer nicht.“  

 
Eigentlich ist eine PCI kein Kriterium für eine Betablocker-Gabe. Prof. Dr. Georg Ertl
 

Ohnehin liege die Gabe von Betablockern nach PCI nicht zwangsläufig nahe, wie Ertl bestätigt: „Eigentlich ist eine PCI kein Kriterium für eine Betablocker-Gabe, die routinemäßige Gabe von Betablockern nach PCI entspricht nicht unbedingt den Leitlinien“. Er fügt hinzu: „Viele Patienten erhalten Betablocker, weil sie einen Hypertonus oder eine Herzinsuffizienz aufweisen.“ Und manche Verordnungen resultierten noch aus der Zeit, als die Angina pectoris konservativ mit Betablockern behandelt worden ist.

Unter Betablockern erhöhtes Neuauftreten von Herzversagen

Sekundäre Endpunkte der Auswertung von Motivala waren erneute Revaskularisierungen (PCI oder CABG) und eine erneute Klinikaufnahmen wegen Herzinfarkt oder Schlaganfall – einmal innerhalb der ersten 30 Tage und zum anderen im gesamten 3-Jahres-Follow-up. Herzinfarkte  (4.2 vs. 3.9%; p = 0,92) und Schlaganfälle (2.3 vs. 2.0%; p = 0,14) waren mit und ohne Betablocker ähnlich häufig. Allerdings hatten diejenigen, die einen Betablocker bei der Klinik-Entlassung erhalten hatten, häufiger eine Neu-Diagnose einer Herzinsuffizienz (8,0 vs. 6,1%, HR: 1,18, 95% KI: 1,12-1,25, p < 0,001).

Dr. Anthony G. Nappi vom Albany Medical College in Albany, New York und Dr. William E. Boden vom Clinical Trials Network in Boston kommentieren in ihrem Editorial einige Punkte der Arbeit kritisch [2]. So werde nicht berichtet, ob einige Patienten mit stabiler CAD und Angina vor der PCI therapienaiv im Hinblick auf die Betablocker waren oder nicht. „Möglich ist ja, dass manche dieser Patienten zuerst mit Betablockern als Teil eines OMT (optimale medikamentöse Therapie)-Regimes behandelt worden sind und vielleicht gar keine PCI hätten erhalten müssen.“

 
Die Studie wirft Fragen auf hinsichtlich des fortgesetzten Einsatzes von Betablockern bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung, die sich einer PCI unterzogen haben… Dr. Anthony G. Nappi
 

Sie monieren auch, dass es nur wenige Information über die Details des Betablocker-Einsatzes für die Follow-up-Zeit für die gesamte Studienkohorte gibt. Auch Motivala und Kollegen sehen das als Einschränkung und fügen hinzu, dass vom eingeschlossenen NCDR-Kollektiv nur 16,7% (n = 122.734) einbezogen wurden: „Insofern sind die Ergebnisse nicht repräsentativ für alle in der National Cardiovascular Data Registry aufgeführten Patienten. Hinzu kommt, dass wir nur Patienten erfasst haben, die 65 Jahre oder älter sind. Die Ergebnisse lassen sich also nicht auf jüngere Patienten extrapolieren“.

Und Ertl betont, dass man sich klar machen müsse, dass die Arbeit von Motivala auf Registerdaten basiere und deshalb zu berücksichtigen sei, dass die Ergebnisse „gebiased“ sind und Störfaktoren beinhalten. „Die Confounder herauszurechnen, ist nur bedingt möglich“, so Ertl. „Um die Frage der Arbeit zu beantworten, müsste man eigentlich eine randomisierte placebo-kontrollierte Studie durchführen: Ein Teil der Patienten erhielte Betablocker, der andere Placebo.“

Doch Nappi und Boden merken an, dass es „höchst unwahrscheinlich ist, dass eine definitive, prospektive, randomisierte Studie zur Wirksamkeit von Betablockern an asymptomatischen stabilen CAD-Patienten noch jemals durchgeführt wird.“ Sie fahren fort: „Die Studie wirft Fragen auf hinsichtlich des fortgesetzten Einsatzes von Betablockern bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung, die sich einer PCI unterzogen haben zumal die Evidenz eines klinischen Nutzens bei Patienten ohne vorhergehenden Myokardinfarkt und systolische Herzinsuffizienz größtenteils mangelhaft ist“. Auch aus ihrer Sicht bleibt nur, einen möglichen „Betablockereinsatz noch individueller hinsichtlich des Nutzens oder Risikos“ für den jeweiligen Patienten abzuwägen.

 
Insgesamt sehe ich schon einen Over-Use für Betablocker. Prof. Dr. Georg Ertl
 

Das rät auch Ertl: „Insgesamt sehe ich schon einen Over-Use für Betablocker“, sagt der deutsche Experte. Vor allem jüngere Menschen unter 70 Jahren, die Betablocker vielleicht nicht so gut vertragen, würden über Jahre oder Jahrzehnte damit behandelt, auch wenn sie keine Hypertonie und keine Herzinsuffizienz haben. „Und teilweise sind die Nebenwirkungen erheblich: Schlaflosigkeit tritt häufig auf; weibliche Patienten können an Haarausfall leiden und männliche Patienten unter Impotenz“.

 

REFERENZEN:

  1. Motivala AA, et al: JACC 2016; 9(16):1639-1648

  2. Nappi AG, et al: JACC 2016; 9(16):1649-1651

 

Kommentar

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