Statine bis zur Dialyse? Metaanalyse klärt, was die LDL-Senkung bei nachlassender Nierenfunktion noch bringt

Dr. Thomas Meißner

Interessenkonflikte

16. August 2016

Niereninsuffiziente Patienten sind einem hohen Risiko für atherosklerotisch bedingte Ereignisse ausgesetzt. Eine Statin-Behandlung, so viel ist sicher, schützt Patienten mit gering bis moderat ausgeprägter chronischer Nierenerkrankung (CKD) vor koronaren Ereignissen und Schlaganfällen. Dass Hämodialyse-Patienten scheinbar dennoch nicht von der LDL-Senkung mit Statinen profitieren, löste vor einigen Jahren Erstaunen aus. Ergebnisse einer aufwändigen Metaanalyse der Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration sorgen nun für mehr Klarheit [1]. Demnach sinkt zwar der Therapieeffekt mit abnehmender Nierenfunktion, dennoch profitieren auch terminal erkrankte Nierenpatienten.

Prof. Dr. Winfried März

„Die CTT Collaboration sagt nicht, dass Dialyse-Patienten keine Statine mehr erhalten sollen, sie sagt nur, dass der Therapieeffekt schwächer ist“, betont Prof. Dr. Winfried März von der Synlab Akademie Mannheim, der an der international beachteten 4D-Studie (Die Deutsche Diabetes Dialyse) beteiligt war.

„Ich stimme Herrn Professor März zu, es gibt Untergruppen von Dialyse-Patienten, die einen Vorteil von der LDL-Senkung haben“, erklärt auch Prof. Dr. Jan Galle, Direktor der Klinik für Nephrologie und Dialyseverfahren am Klinikum Lüdenscheid. „Die Resultate dieser Metaanalyse überraschen mich nicht“, so Galle mit Verweis auf die 4D-, die SHARP- und die AURORA-Studien. „Inhaltlich wissen wir das bereits seit einigen Jahren.“

Relative Risikoreduktion sinkt mit abnehmender Nierenfunktion

Prof. Dr. Jan Galle

Die CTT hat 28 Studien mit 183.419 Teilnehmern ausgewertet, um den Effekt einer Statin-basierten Behandlung auf das Vorkommen schwerer vaskulärer Ereignisse (Myokardinfarkt, koronare Revaskularisation, koronar bedingter Tod, Schlaganfall) sowie auf die Ursachen-spezifische Mortalitätsrate zu prüfen.

 
Die CTT Collaboration sagt nicht, dass Dialyse-Patienten keine Statine mehr erhalten sollen, sie sagt nur, dass der Therapieeffekt schwächer ist. Prof. Dr. Winfried März
 

Das Besondere an der aufwändigen Analyse der 28 randomisierten, kontrollierten Studien ist, dass individuelle, nahezu vollständige Angaben zur initialen Nierenfunktion, zu LDL-Cholesterin-Werten und den verschiedenen vaskulären Ereignissen ausgewertet werden konnten. Die Studienautoren teilten die Patienten in 5 Gruppen ein, beginnend mit einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) von ≥ 60 ml/min/1,73 m2 sowie mit gestuft abnehmender eGFR bis hin zu dialysepflichtigen Patienten.

Hauptergebnis: Die relativen Risikoreduktionen werden mit abnehmender Nierenfunktion zwar kleiner und es gibt wenig Evidenz dafür, dass Dialyse-Patienten profitieren. Nach den absoluten Zahlen könnten jedoch viele terminal nierenkranke Patienten einen Nutzen aus der LDL-Senkung ziehen, selbst manche Dialyse-Patienten, meinen Experten.

Insgesamt senkt demnach eine Statin-basierte Therapie das Risiko für ein erstes schweres vaskuläres Ereignis um 21% pro mmol/l (1mmol/l entspricht 38,66 mg/dl) LDL-C-Reduktion. Das schließt gerade auch schwere koronare Ereignisse und Schlaganfälle mit ein. Koronare Revaskularisierungen werden pro mmol/l LDL-C-Abnahme um 25% vermindert, vaskuläre Todesfälle um 12% pro mmol/l.

Mit abnehmender Nierenfunktion steigt nicht-vaskulär bedingte Mortalität

 
Es gibt Untergruppen von Dialyse-Patienten, die einen Vorteil von der LDL-Senkung haben. Prof. Dr. Jan Galle
 

Mit abnehmender eGFR werden die relativen Schutzeffekte kleiner. Die nicht-vaskulär bedingte Mortalität wird nicht beeinflusst. März: „Die LDL-Senkung kann natürlich nur die Häufigkeit Atherosklerose-bedingter Ereignisse reduzieren. Mit zunehmend eingeschränkter Nierenfunktion kommen aber andere Todesursachen hinzu: Myokardfibrose, Rhythmusstörungen, Infektionen.“

Soll heißen: Mit abnehmender Nierenfunktion nimmt die Gesamtmortalitätsrate zu, der relative Anteil Atherosklerose-bedingter Todesfälle nimmt ab. Die durch die Lipid-Senkung beeinflussbaren Todesursachen werden sozusagen „verdünnt“, je weiter die chronische Niereninsuffizienz fortschreitet. Auszehrung und Malnutrition tun ein Übriges.

Das bedeutet aber auch, dass eine relativ geringe, nicht signifikante Risikoreduktion durch die LDL-C-Senkung bei Dialyse-Patienten in absoluten Zahlen betrachtet durchaus einer relevanten Zahl von Patienten hilft. So stehen in der Gruppe der Dialyse-Patienten beispielsweise 224 koronare Revaskularisation in der Kontrollgruppe 183 Revaskularisationen unter Statin-Therapie gegenüber; 287 schwere Koronarereignisse in der Kontrollgruppe sind deutlich mehr als 264 Ereignisse unter Statin-Behandlung.

„High-Absorbern“ nützen Statine weniger

 
Wenn jemand schon an der Dialyse ist, würde ich nicht neu mit einer Statintherapie beginnen. Prof. Dr. Jan Galle
 

März spricht sich dafür aus, Patienten, die erst wenige Monate der Hämodialyse bedürfen, noch in vergleichsweise gutem Allgemeinzustand sind und einen LDL-C-Wert von über 130 mg/dl aufweisen, die Statin-Therapie nicht vorzuenthalten. Er verweist außerdem auf Post-hoc-Analysen der 4D-Studie. Eine dieser Analysen zeigt, dass Dialyse-Patienten mit hohem LDL-C überproportional von einem Statin profitieren.

Zudem gibt es Patienten, die viel Cholesterin aus dem Darm aufnehmen und dabei im Körper selbst wenig synthetisieren, wohingegen andere eine hohe Eigensynthese von Cholesterin aufweisen und wenig im Darm absorbieren. Die „High-Absorber“ haben einen geringen Nutzen von Statinen und würden vielleicht verstärkt von Cholesterin-Absorptionshemmern profitieren, wohingegen jene mit hoher Cholesterin-Eigensynthese von Statinen profitieren. Der Laborparameter Cholestanol, mit dessen Hilfe sich dies feststellen ließe, sei jedoch kaum verbreitet, so dass Nephrologen sich derzeit am klinischen Gesamtbild und am LDL-C-Wert im Serum orientieren sollten, meint März.

Und Galle empfiehlt: „Ich würde mich an das halten, was die Autoren der KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome)-Leitlinie empfehlen.“ Diese Leitlinie ist vor 2 Jahren auch in deutscher Übersetzung publiziert worden. „Wenn jemand schon an der Dialyse ist, würde ich nicht neu mit einer Statintherapie beginnen.“ Wenn ein Patient jedoch bereits auf Statine eingestellt sei und im Verlauf der Nierenerkrankung schließlich an die Dialyse komme, dann setze er das Medikament nicht ab, so Galle. Das sei die einhellige Meinung unter Experten.

 

REFERENZEN:

  1. CTT Collaboration: The Lancet (online) 28. Juli 2016

 

Kommentar

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.

wird bearbeitet....