23 Stunden im Schnitt für die Dokumentation eines Brustkrebs-Falles in der Klinik – ist das nötig?

Susanne Rytina

Interessenkonflikte

10. August 2016

Eine Begrenzung des Dokumentationsaufwandes und der damit verbundenen Ressourcen bei der Brustkrebsbehandlung von Patientinnen fordern die Autoren einer in der Zeitschrift Gesundheitswesen veröffentlichen multizentrischen Erhebung in 7 Kliniken [1]. „Von der Anamnese bis zum Ende der Nachsorge fallen für jede Patientin durchschnittlich 23 Stunden für die Dokumentation an“, fassen Prof. Dr. Matthias Beckmann von der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen und sein Team das Kernergebnis der Studie zusammen.

„Der Dokumentationsaufwand war vielen in diesem Ausmaß wohl nicht klar. Die Publikation ist eine gute Anregung für Überlegungen, wie man sinnhaft und ressourcenschonend dokumentiert und mit den finanziellen Mitteln umgeht“, kommentiert Prof. Dr. Olaf Ortmann, Direktor der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Universität Regensburg gegenüber Medscape.

Dokumentation der adjuvanten Therapie braucht die meiste Zeit

Prof. Dr. Olaf Ortmann

Die Forscher hatten in ihrer vom Bundesgesundheitsministeriums (BMG) unterstützten Studie zunächst die Versorgungskette einer Patientin mit primärem Mammakarzinom im Detail erfasst und 92 Hauptprozesse identifiziert (z.B. die interdisziplinäre Tumorkonferenz). Auf dieser Grundlage wurde diese Kette in 4 Universitätskliniken (Erlangen, Tübingen, Ulm und Düsseldorf), in 2 zertifizierten Frauenkliniken (Amberg und Essen-Mitte) sowie im nicht-zertifizierten Krankenhaus Schwandorf untersucht.

Der zeitliche Aufwand der im Mittel bei 23 Stunden liegt, schwankt zwischen den Zentren erheblich – von 11,5 bis zu 32,5 Stunden pro Patientin.

Der Dokumentationsaufwand von im Schnitt rund 23 Stunden pro Zentrum setzt sich folgendermaßen zusammen:

  • Dokumentation der Primärdiagnose: 1,14 Stunden‚

  • Dokumentation der Operation: 2,52 Stunden

  • Dokumentation der adjuvanten Therapie: 13,51 Stunden

  • Dokumentation der Nachbetreuung: 3,15 Stunden

  • Sonstiges (familiäre Belastung, Zertifizierung, Zusatzdiagnostik, intraoperative Bestrahlung): 2,11 Stunden.

Die Dokumentationskosten betragen zwischen 353 und über 1.000 Euro. Sie sind am Universitätsklinikum Ulm mit über 1.000 Euro für die Dokumentation einer einzigen Patientin mit Mammakarzinom am höchsten, gefolgt von den Universitätskliniken Erlangen und Düsseldorf mit 857 Euro bzw. 794 Euro. Die niedrigsten Gesamtkosten der Dokumentation entstehen im nicht-zertifizierten Zentrum Schwandorf mit 353 Euro.

„Insgesamt liegen in den universitären Häusern die Dokumentationskosten deutlich über denen in nicht-universitären Häusern“, konstatieren Beckmann und seine Mitautoren – unter anderem wegen der aufwändigen Teilnahme an medizinischen Studien.

Unterschiede im Dokumentationsaufwand zwischen den Zentren

Dass auch zwischen den verschiedenen Uni-Zentren große Unterschiede im Dokumentationsaufwand herrschten, wie die Erlanger Forscher herausgefunden haben, sei nicht verwunderlich, meinte Ortmann. So sei die klinische Krebsregistrierung noch nicht flächendeckend umgesetzt worden, obwohl es seit 2013 das Krebsfrüherkennungs- und Registergesetz gibt. Die Dokumentationssysteme der Häuser seien zudem unterschiedlich schlank oder aufwändig organisiert. Gemeinsame Anstrengungen seien nötig, um Dokumentationssysteme zu optimieren und den Aufwand zu minimieren, so dass sich eine vernünftige Kosten-Erlös-Situation einstelle, auch vor dem Hintergrund begrenzter Mittel für die Kliniken.

 
Von der Anamnese bis zum Ende der Nachsorge fallen für jede Patientin durchschnittlich 23 Stunden für die Dokumentation an. Prof. Dr. Matthias Beckmann
 

Auch über Zuschläge für den Mehraufwand für zertifizierte Zentren im Vergleich zu nicht-zertifizierte Häuser müsse gesprochen werden, wie die Autoren fordern, meinte Ortmann. Nicht zertifizierte Häuser brauchen etwa Leistungsmerkmale wie die Psychoonkologie nicht vorzuweisen. Zum Teil würden solche Zuschläge auch schon bezahlt.

Dokumentation entschlacken

Eine zuverlässige Dokumentation sei nötig, um die Qualität der Behandlung einzuschätzen, die Umsetzung der Leitlinien zu überprüfen oder die Effektivität und Effizienz von Therapien zu beurteilen, betonen die Studienautoren. Jedoch müssten Krankenhausärzte nicht selten über 200 Items für eine Patientin einzeln dokumentieren, die zum Teil nicht relevant seien, monierten die Autoren. „Es müssen wenige, dafür jedoch wirklich relevante Variablen für die Qualitätssicherung festgelegt werden“, fordern Beckmann und seine Kollegen.

PD Dr. Andreas Hartkopf

Der Nationale Krebsplan, eine Initiative des BMG, habe dieses Problem erkannt und eine Stelle eingerichtet, die sich mit einer einheitlichen und sparsamen Datenerhebung beschäftige, erläutert Ortmann: „Das Problem ist erkannt, aber noch nicht gebannt.“

Hauptproblem: Mehrfachdokumentation

„Das Hauptproblem bei der Dokumentation einer komplexen Erkrankungen wie Brustkrebs ist die Redundanz“, sagt PD Dr. Andreas Hartkopf gegenüber Medscape. Er hat die oberärztliche Bereichsleitung Konservative und translationale Gynäkoonkologie der Frauenklinik der Universität Tübingen inne. Zudem gebe es viele verschiedene Subtypen von Brustkrebspatientinnen, die unterschiedlich behandelt werden müssen – ein Erschwernis für eine systematische Dokumentation.

 
Ärzte als die kompetenteste Berufsgruppe müssen nicht jede Zahl selbst eingeben. Prof. Dr. Olaf Ortmann
 

Auch dauere die Behandlung inklusive Nachsorge relativ lang, da die Prognosen relativ gut seien. „Wir brauchen viele Daten und Informationen für die Behandlung, vielleicht nicht jetzt, aber wenn die Erkrankung zurückkommt“, so Hartkopf. Die Zertifizierung vieler Häuser führe dazu, dass sie auch viele Daten liefern müssen, die Ärzten vielleicht auf den ersten Blick als irrelevant erscheinen. Wenn man jedoch einen Benchmark-Vergleich mit anderen Kliniken anstellen möchte, hätten diese Daten schon einen Sinn.

An der Dokumentation einer Patientin mit Brustkrebs sind zahlreiche Berufsgruppen und Fachgebiete beteiligt, etwa Gynäkologen, Strahlentherapeuten, Radiologe, Pathologie oder Nuklearmedizin. 15 wesentliche Berufsgruppen definierten die Studien-Autoren. Eine weitere Herausforderung ist es, dass Daten an unterschiedliche Stellen gemeldet werden, z.B. an das AQUA-Institut, Krebsregister, Disease-Management Programm (DMP) Brustkrebs, Deutsche Krebsgesellschaft usw.

Delegation an nicht-ärztliches Personal?

Ein erschreckendes Ergebnis der Studie sei, so Ortmann, dass auf die Ärzte ein Anteil von 57% der Dokumentationszeit entfiele. Auch der Zeitaufwand sei viel zu hoch, betont der Vizepräsident der Deutschen Krebsgesellschaft: „Man gewinnt den Eindruck, dass Ärzte zum Teil mehr mit der Dokumentation als mit der eigentlichen Behandlung beschäftigt sind.“

Entsprechend schlagen auch Beckmann und seine Mitautoren vor, dass diese Tätigkeiten zum Teil an ausgebildete Dokumentationsassistenten im Tumorbereich delegiert werden könne. „Ärzte als die kompetenteste Berufsgruppe müssen nicht jede Zahl selbst eingeben. Die Verantwortung können sie jedoch nicht delegieren. Sie müssen überwachen, ob die Datenerhebung korrekt durchgeführt wird“, meint Ortmann.


Intelligente EDV-Systeme sollen die Dokumentation erleichtern

Die Universität Tübingen hat schon 2007 ein intelligentes EDV-System im Rahmen einer elektronischen Patientenakte entwickelt und anschließend in einer Publikation vorgestellt, das die Dokumentation erleichtern soll. „Ein solches einheitliches, interdisziplinär nutzbaren Dokumentationssystem, auf das alle an der Patientenversorgung mitwirkenden Berufsgruppen auch im ambulanten Sektor Zugriff haben, könnte helfen, die Dokumentationsabläufe erheblich zu straffen“, loben die Autoren das Tübinger Beispiel. Nicht von ungefähr liegt Tübingen mit 547 Euro pro Patientin am unteren Ende des Spektrums der Kosten der Kliniken, deren Dokumentationsaufwand in der Studie verglichen wurde.

 
Wir drücken nur auf einen Knopf und dann kommt der Arztbrief heraus. PD Dr. Andreas Hartkopf
 

Wo früher in einer dicken Akte Zettel gesammelt wurden – auch das Einscannen einer Akte als eine Datei ist letztendlich nur ein Zettel – legten die Tübinger genau fest, wann und zu welchem Zeitpunkt welcher Behandler in das intelligente elektronische System dokumentiert. „Ärzte haben auch einen großen Anreiz dies gründlich zu tun, denn das System generiert auch automatisch Arztbriefe“, schilderte der Tübinger Gynäkologe Hartkopf. „Wir drücken nur auf einen Knopf und dann kommt der Arztbrief heraus“, so Hartkopf.

Auf die intelligente Plattform der Tübinger hat jeder Beteiligte Zugriff. Selbst die Informationen für die Vorbereitung der Tumorkonferenz, in der der Patient vorgestellt wird, generiert das System selbst: „Früher hat dies ein Arzt übernommen, der die Informationen aus einem dicken Aktenwust zusammengestellt hat“, so Hartkopf.

Auch das Protokoll der Tumorkonferenz wird elektronisch erstellt, nachdem die Therapieempfehlungen in die intelligente Akte eingetragen wurden. „Das System moniert, wenn man Daten vergessen hat und weigert sich etwa, den Patienten zur Tumorkonferenz anzumelden, wenn die Erfassung nicht vollständig ist.

 

REFERENZEN:

1. Beckmann MW, et al: Gesundheitswesen 2016; 78(07):438-445

 

Kommentar

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