Große Kohortenstudie sieht erhöhtes Krebsrisiko bei Vorhofflimmern: Mehr als nur ein Detection Bias?

Inge Brinkmann

Interessenkonflikte

13. Juli 2016

Eine große prospektive Kohortenstudie mit über 34.000 Frauen, die jüngst in JAMA Cardiology veröffentlicht wurde, hat bei Studienteilnehmerinnen mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern ein signifikant erhöhtes Risiko für Krebserkrankungen nachgewiesen [1]. Besonders im ersten Vierteljahr nach der Diagnose der Rhythmusstörung war das Krebsrisiko – hauptsächlich für Darmkarzinome – bei den Patientinnen erhöht.

Prof. Dr. Andreas Götte

Krebsscreening für Patienten mit Vorhofflimmern?

Sollten sich nun alle Patienten mit Vorhofflimmern vorsorglich einem Krebsscreening unterziehen? „Sicher nicht“, sagt Prof. Dr. Andreas Götte, Chefarzt der Kardiologie und internistischen Intensivmedizin am St. Vincenz-Krankenhaus Paderborn, gegenüber Medscape. Zum einen, weil die absolute Krebserkrankungsrate weiterhin sehr niedrig war.

Zum anderen, weil das Vorhofflimmern seiner Ansicht nach nicht in einem kausalen Zusammenhang mit den Krebserkrankungen steht. „Das Vorhofflimmern verursacht den Krebs vermutlich nicht, sondern führt nur dazu, dass maligne Tumoren eher entdeckt werden“, sagt er. Dafür spreche u.a. der Umstand, dass besonders viele Kolonkarzinome bei den Herzpatientinnen diagnostiziert wurden.

So würden bei Vorhofflimmern regelmäßig Medikamente zur Hemmung der Blutgerinnung verschrieben. „Kleinere Blutungen, wie sie bei Darmkrebs infolge von Gefäßneubildungen oder -abnormalitäten entstehen, könnten so verstärkt werden“, sagt Götte. Unter der Antikoagulationstherapie würden die Patienten dann eher auf die Krebserkrankung aufmerksam bzw. würden wegen der deutlicheren Darmsymptome früher als sonst zum Arzt gehen. Und da ein solcher Effekt vermutlich relativ schnell eintrete, könnte so auch gleich erklärt werden, warum die Krebserkrankungen vor allem in den ersten 3 Monaten nach der Diagnose eines Vorhofflimmerns entdeckt wurden, so Götte.

 
Das Vorhofflimmern verursacht den Krebs vermutlich nicht, sondern führt nur dazu, dass maligne Tumoren eher entdeckt werden. Prof. Dr. Andreas Götte
 

Davon ließe sich keine Empfehlung für generelles Krebsscreening für alle Patienten mit Vorhofflimmern ableiten, meint das Vorstandsmitglied im Kompetenznetz Vorhofflimmern. Ignorieren sollte man die Ergebnisse aber auch nicht: „Wenn bei Patienten unter einer blutverdünnenden Therapie vermehrt Blutungen aus dem Darm auftreten, sollte eine weitergehende Diagnostik erfolgen“, empfiehlt er.

20-jährige Longitudinalstudie mit über 30.000 Patientinnen

Es ist nicht das erste Mal, dass eine mögliche Verbindung zwischen der kardialen Erkrankung und Krebs beschrieben wurde. Zuletzt wies eine dänische Forschergruppe im Jahr 2014 ein 5-fach erhöhtes Krebsrisiko unter Patienten mit Vorhofflimmern nach. Die Wissenschaftler verglichen die Zahl der Krebserkrankungen in ihrer Studie allerdings nur mit der zu erwartenden Erkrankungsrate, eine echte Kontrollgruppe fehlte.

Dies war bei der Untersuchung von Prof. Dr. David Conen vom Universitätsspital Basel und Kollegen nun anders. Außerdem wurde für die vorliegende Publikation erstmals eine umfangreiche Adjustierung auf mögliche Confounder vorgenommen.

 
In dieser großen prospektiven Kohortenstudie war das Auftreten von Vorhofflimmern ein signifikanter Risikofaktor für die nachfolgende Diagnose einer neuen Krebserkrankung. Prof. Dr. David Conen und Kollegen
 

Die Wissenschaftler griffen für ihre Studie auf die Daten aus der Women’s Health Study zurück, einer großen randomisierten Longitudinalstudie (1993 bis 2013) mit über 40.000 Teilnehmerinnen ab 45 Jahren zur Prävention von kardiovaskulären Erkrankungen und Krebs durch Aspirin und Vitamin C.

Um etwaige Diagnosezeitpunkte (Krebs bzw. Vorhofflimmern) möglichst exakt bestimmen zu können, konzentrierten sich Conen und Mitarbeiter allein auf Daten von Teilnehmerinnen, die bei Studienbeginn noch keine Rhythmusstörungen oder Krebserkrankungen aufgewiesen hatten.

Als mögliche Störfaktoren wurden bei der Multivariat-Analyse u.a. das Alter der Patientinnen, Ethnie, Therapiepläne, Nikotin- oder Alkoholkonsum, körperliche Aktivität, der BMI sowie eventuelle Diabeteserkrankungen, Mammografien oder Hormonersatztherapien berücksichtigt.

Patientinnen mit Vorhofflimmern haben ein erhöhtes Krebsrisiko

Von den 34.691 Frauen, deren Daten in die Analyse einflossen, erkrankten zwischen 1993 und 2013 (im Schnitt lag die Beobachtungszeit bei 19,1 Jahren) 1.467 Teilnehmerinnen an Vorhofflimmern (4,2%) und 5.130 an Krebs (14,8%).

Bei der weiteren Auswertung zeigte sich: Patientinnen mit Vorhofflimmern hatten im Vergleich zu Frauen ohne die Rhythmusstörung ein deutlich höheres Risiko für eine Krebserkrankung (Hazard Ratio: 1,58; p < 0,001). Ein besonders hohes Krebsrisiko wurde dabei in den ersten 3 Monaten nach der Diagnose des Vorhofflimmerns dokumentiert (HR: 3,54; p < 0,001). Signifikant erhöht war das Risiko aber auch noch nach über einem Jahr (HR: 1,42, p < 0,001). Unter den untersuchten Krebsarten (Lungen-, Brust- und kolorektaler Krebs) trat am häufigsten ein Kolonkarzinom auf.

Eine umgekehrte Verbindung zwischen beiden Krankheiten ließ sich ebenfalls nachweisen, wenn auch weniger ausgeprägt. So war nach einer neuen Krebsdiagnose das Risiko für Vorhofflimmern erhöht, dieses Risiko stieg aber nur um 20% und auch nur innerhalb der ersten 3 Monate, nachdem die Tumorerkrankung entdeckt wurde.

Beruht der beobachtete Zusammenhang auf einem Detection Bias?

„In dieser großen prospektiven Kohortenstudie war das Auftreten von Vorhofflimmern ein signifikanter Risikofaktor für die nachfolgende Diagnose einer neuen Krebserkrankung“, fassen Conen und seine Kollegen in ihrer Publikation zusammen. Eine eindeutige Erklärung für ihre Beobachtung können sie jedoch nicht liefern. Gemeinsame Risikofaktoren für beide Krankheiten könnten ihrer Ansicht nach aber eine Rolle spielen. „Die ähnlichen Risikofaktorprofile bei Frauen mit neu auftretendem Vorhofflimmern und neu auftretendem Krebs unterstützen dieses Konzept“, schreiben sie.

„Alternativ könnte Vorhofflimmern auch ein frühes Anzeichen einer noch unentdeckten Krebserkrankung sein oder eine initiale Manifestierung eines systemischen Prozesses, der das Risiko für beide Krankheiten erhöht“, ergänzen sie. Wenn dies zuträfe, würde sich tatsächlich die Frage nach der Notwendigkeit eines Krebsscreenings für Patienten mit Vorhofflimmern stellen.

Dr. Faisal Rahman vom Boston University Medical Center und Kollegen sprechen sich in ihrem Editorial allerdings genau wie Götte gegen ein solches Routinescreening aus [2]. In Anbetracht der niedrigen absoluten Erkrankungszahlen halten sie die potentiellen Kosten und Belastungen eines solchen Krebsscreenings für nicht gerechtfertigt.

Außerdem vermuten sie, wie der Paderborner Experte, ein Detection Bias. „Patienten mit Vorhofflimmern“, schreiben sie, „werden möglicherweise verstärkt ärztlich überwacht und häufiger bildgebenden Verfahren unterzogen.“ Tumorerkrankungen würden bei ihnen somit früher auffallen. Und Götte ergänzt, dass viele asymptomatische Fälle in der Statistik unberücksichtigt geblieben sein könnten. Die Patienten dagegen, die die Veränderungen ihres Herzrhythmus wahr- bzw. ernstnahmen und ärztlich abklären ließen (und somit in den Datenbanken erfasst wurden), würden vielleicht auch eher nach Erklärungen für weitere Veränderungen ihres Körpers suchen.

Wachsamkeit ist gefragt – unabhängig vom zugrundeliegenden Mechanismus

 
Eine optimale Kontrolle der Risikofaktoren bei den Patienten mit Vorhofflimmern ist in jedem Fall vernünftig. Prof. Dr. David Conen und Kollegen
 

Obwohl auch Conen und seine Kollegen ein solches Detection Bias als Erklärung für das erhöhte Krebsrisiko in Betracht ziehen, möchten sie weitere mögliche Mechanismen, wie z.B. gemeinsame systemische Krankheitsprozesse, noch nicht gänzlich ausschließen. Als Argumente führen sie an, dass das Krebsrisiko eben nicht nur in den ersten 3 Monaten nach der Diagnose der Herzrhythmusstörungen erhöht war und auch – weniger deutlich – wechselseitig auftrat (auch mehr Fälle von Vorhofflimmern nach einer Krebsdiagnose).

Doch auch unabhängig von der endgültigen Erklärung des Zusammenhangs zwischen Vorhofflimmern und Krebs sei Wachsamkeit angebracht. Sie schreiben: „Eine optimale Kontrolle der Risikofaktoren bei den Patienten mit Vorhofflimmern ist in jedem Fall vernünftig.“

 

REFERENZEN:

1. Conen D, et al: JAMA Cardiol. (online) 25. Mai 2016

2. Rahman F, et al: JAMA Cardiol. (online) 25. Mai 2016

 

Kommentar

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