Risiken durch gadoliniumhaltige MRT-Kontrastmittel – Empfehlungen für Diagnose und Verlaufskontrolle der MS

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

4. Juli 2016

Prof. Dr. Carsten Lukas

Ein Zusammenhang zwischen wiederholten kontrastmittel-unterstützen MRT-Untersuchungen und der Ablagerung gadoliniumhaltiger Kontrastmittel (GBCA) im zentralen Nervensystem gilt als belegt. Aber welche Konsequenzen ergeben sich daraus für Diagnose und Verlaufskontrolle der Multiplen Sklerose (MS)? In Aktuelle Neurologie diskutieren Prof. Dr. Carsten Lukas, Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, St. Josef-Hospital der Ruhr-Universität Bochum, und seine Kollegen die Folgen für die Praxis [1].

Ohne MRT geht es nicht

Das MRT ist bei MS für die Diagnosesicherung und die Verlaufskontrolle unverzichtbar, zumal ein MS-Patient eine subklinische Krankheitsaktivität aufweisen kann, von der er nichts merkt, die aber im Verlaufs-MRT z.B. durch neue Läsionen im Gehirn sichtbar wird.

„Wie häufig dann ein MRT gemacht werden muss, hängt vom Krankheitsstadium ab“, erklärt Lukas im Gespräch mit Medscape. Ist der Patient auf ein Medikament eingestellt, sollte nach 6 bis 12 Monaten ein weiteres MRT folgen. Bei stabilem Krankheitsverlauf reicht ein MRT pro Jahr in der Regel aus. „Bei besonderen Verlaufsformen mit hoher Krankheitsaktivität muss ein MRT auch häufiger und gelegentlich auch kontrastmittelunterstützt erfolgen“, so Lukas. Damit kann kurzfristig die Wirksamkeit einer Therapieeskalation abgeschätzt werden. Auf GBCA sollte auch nicht verzichtet werden, wenn eine progressive multifokale Leukenzephalopathie vermutet oder deren Verlauf beurteilt werden soll.

Bei keiner anderen neurologischen Erkrankung spielt die MRT über einen Verlauf von Jahren oder gar Jahrzehnten eine so bedeutsame Rolle wie bei der Multiplen Sklerose. „Damit muss davon ausgegangen werden, dass zahlreiche MRT-Untersuchungen und nach derzeitigen Empfehlungen damit verbundene GBCA-Applikationen häufiger als bei jeder anderen neurologischen Erkrankung erfolgen, so dass diese Patienten hinsichtlich potentieller Langzeitnebenwirkungen dem größten Risiko ausgesetzt sind“, schreiben Lukas und seine Kollegen in Aktuelle Neurologie.

Ende Juli vergangenen Jahres hatte die FDA eine Sondermeldung herausgegeben, in der sie auf eine mögliche GBCA-Akkumulation bereits nach 4-maliger Anwendung aufmerksam gemacht hatte. Die Meldung der FDA hatte eine breite Diskussion entfacht, so dass Anfang Mai das Kompetenznetz Multiple Sklerose in einer Stellungnahme mitteilte: Gadoliniumhaltige MRT-Kontrastmittel seien sicher, Schäden aufgrund der Ablagerungen bislang nicht bekannt, die Magnetresonanztomographie damit „sicher und unverzichtbar". Die bisher zu diesem Thema veröffentlichten Publikationen beschrieben zwar Ablagerungen bzw. Signalveränderungen in speziellen Hirnarealen nach mehrmaligen Kontrastmittelgaben. Ein Krankheitsbild oder Symptome seien darauf bislang aber nicht zurückzuführen.

Wenn schon gadoliniumhaltige Kontrastmittel, dann eher makrozyklische statt lineare

Lukas und seine Kollegen betonen, dass die Gabe von GBCA im Rahmen der Diagnosestellung nicht hinterfragt werden sollte. Sind GBCA auch zur Verlaufskontrolle notwendig, sollten nach derzeitigem Kenntnisstand vorzugsweise zyklische GBCA zum Einsatz kommen.

 
Wir empfehlen daher zum jetzigen Zeitpunkt bei MS-Patienten Präparate mit einer hoher Bindungsaffinität anzuwenden … Prof. Dr. Carsten Luka
 

Die Tendenz bei den meisten Radiologen sehe so aus, dass makrozyklisches GBCA verwendet wird, auch in Bochum wird seit Jahren makrozyklisches Kontrastmittel eingesetzt. Im Gegensatz zu linearem GBCA wurden dabei bislang keine Ablagerungen im Gehirn beobachtet. Die makrozyklischen Strukturen scheinen das Gadolinium – im Gegensatz zu linearen Strukturen - fester zu binden. Dass lineares GBCA offenbar stärkere Signalauffälligkeiten bewirken kann als makrozyklisches wies eine Studie von Radbruch aus 2015 nach.

Bislang liegen jedoch noch nicht zu allen Präparaten entsprechende Daten vor und es bleibt abzuwarten, ob nicht auch in der Gruppe der linearen Kontrastmittel Unterschiede im Hinblick auf die Signalauffälligkeiten existieren. Hinsichtlich ihrer Qualität und Verträglichkeit entsprechen sich beide: „Makrozyklisches GBCA ist nicht schlechter als lineares“, so Lukas.

Bis weitere Studien vorliegen, die eine Einschätzung erlauben, ob die Ablagerungen wirklich Schäden hervorrufen, rät Lukas bei Patienten mit sehr häufigen MRT-Untersuchungen, den Einsatz von Kontrastmitteln generell kritisch zu hinterfragen und falls erforderlich Alternativen bei der Auswahl des Kontrastmittels in Betracht zu ziehen: „Wir empfehlen daher zum jetzigen Zeitpunkt bei MS-Patienten Präparate mit einer hoher Bindungsaffinität anzuwenden und haben dies auch im Kompetenznetzwerk Multiple Sklerose umgesetzt.“

Die Verlaufskontrolle muss nicht zwangsläufig mit Kontrastmitteln erfolgen

 
Kontrolliert man so den Verlauf mittels MRT ohne Kontrastmittel einmal im Jahr, kann man gut beobachten, ob der Verlauf stabil ist. Prof. Dr. Carsten Luka
 

„Ein Verlaufs-MRT bei stabiler Krankheitssituation muss aber nicht zwingend mit Kontrastmitteln durchgeführt werden. Durch die Kontrastmittel lassen sich akute Läsionen zeigen. Zu sehen ist eine Läsion dann im Moment der Krankheitsaktivität“, berichtet Lukas und fügt hinzu, dass das sehr selten sei – vor allem bei klinisch stabilen Patienten.

Wie Sormani und Kollegen mit dem modifizierten Rio-Score zeigen konnten, kann eine Risikoabschätzung auch nur durch den Nachweis von T2w-Veränderungen erfolgen. In der praktischen Routine lässt sich also die Krankheitsaktivität alleinig durch die auf den T2w-Bildern vorhandenen Informationen beurteilen. Voraussetzung hierfür sind natürlich standardisierte Untersuchungen, damit der sichere Nachweis neuer Läsionen durch den Vergleich der MRT-Bilder im Zeitverlauf überhaupt möglich wird. Standardisierte Untersuchungsabläufe können ebenfalls zur Dosisreduktion der zum Einsatz kommenden GBCA beitragen.

„Kontrolliert man so den Verlauf mittels MRT ohne Kontrastmittel einmal im Jahr, kann man gut beobachten, ob der Verlauf stabil ist. Es lassen sich so auch neue Läsionen feststellen, man kann nur nicht sagen, wann genau diese entstanden sind. Doch zur Verlaufskontrolle bzw. um zu beurteilen, ob ein Medikament ausreichend anschlägt ist, reicht das“, erklärt Lukas.

Auch für den Nachweis im akuten Schub ist ein Kontrastmittel nicht zwingend erforderlich: „Der Patient weist akute neurologische Symptome auf, kann beispielsweise seine Hand nicht mehr kontrolliert bewegen. Das ist ein klinischer Schub.“ Dann folgt eine Schubtherapie mit Kortison. Es wirkt stark anti-entzündlich, folgt ein MRT also erst nach einer Woche, ist die akute Entzündung an einer Läsion kaum noch zu sehen.

Ablagerungen galten lange Zeit als Indikator für schweren MS-Verlauf

Erstmals wurde ein möglicher Zusammenhang zwischen häufigen GBCA-Gaben und Signalveränderungen im Nucleus dentatus und Globus pallidus von Kanda et al. im März 2014 beschrieben. Die Arbeit von Errante im Herbst 2014 bestätigte diese Beobachtungen.

„Bei MS ist die Situation deshalb kompliziert, weil man lange Zeit angenommen hat, dass die Signalveränderungen durch die MS zustande kommen“, berichtet Lukas. Die Annahmen gründeten sich nicht zuletzt darauf, dass sich die Ablagerungen vor allem bei Patienten mit weit fortgeschrittenem Krankheitsprozess zeigten. So galten sie als prädiktive Marker für einen schweren Krankheitsverlauf. Kanda hatte aber gezeigt, dass die Ablagerungen auch bei MS-fernen Erkrankungen, z.B. bei Tumorpatienten, vorkamen, bei denen auch Kontrastmittel eingesetzt worden waren. „Überlegt wird jetzt, dass diese Ablagerungen eben nicht MS-bedingt sind, sondern durch die Kontrastmittel hervorgerufen werden. Das ist aber alles noch recht spekulativ“, so Lukas.

 
Bislang liefert die Studienlage keine Daten, ob die Ablagerungen tatsächlich zu Schäden oder klinischen Symptomen führen können. Prof. Dr. Carsten Luka
 

In der Patientenaufklärung wird sich durch die Befunde von Kanda und Arrante zunächst nichts ändern, meint Lukas. Denn unklar ist noch, ob die beobachteten Ablagerungen wirklich Schäden verursachen können, und wie diese aussehen könnten. Entsprechend liegen derzeit noch keine Änderungen der Rote Hand Briefe und der Beipackzettel der Kontrastmittel vor.

„Bislang liefert die Studienlage keine Daten, ob die Ablagerungen tatsächlich zu Schäden oder klinischen Symptomen führen können. Festgestellt wurde nur, dass sie lineare GBCA Ablagerungen im Gehirn hervorrufen“, erklärt Lukas. „Fragt ein Patient aber nach der Notwendigkeit des MRT oder ist verunsichert wegen der Berichte über gadoliniumhaltige Kontrastmittel, dann sprechen wir natürlich mit dem Patienten darüber“, erklärt er.

Im März diesen Jahres hat die EMA ein Review zu den Risiken einer Gadolinium-Verwendung bei MRT gestartet. Unter anderem wird sie der Frage nachgehen, wie die klinischen Implikationen einer Gadolinium-Akkumulation im Gehirn aussehen und ob eine Neurotoxizität zu erwarten ist. Diese Begutachtung wird sicherlich auch klären können, inwieweit sich mögliche Änderungen im Hinblick auf die Patientenaufklärung ergeben, so Lukas.

 

REFERENZEN:

1. Lukas C, et al: Akt Neurol 2016; 43(04):237-241

 

Kommentar

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