Antibiotic Stewardship: Infektiologen fordern verbindliche Programme zur Resistenzbekämpfung

Michael Simm

Interessenkonflikte

1. Juli 2016

Würzburg – Die Behandlungssicherheit bei der Therapie infizierter Patienten nimmt ab und es gibt wenige Reserveantibiotika. Vor diesem Hintergrund haben sich führende Infektiologen für einen intelligenteren Umgang mit resistenten Mikroben ausgesprochen. Über ihre Erfahrungen mit dieser Strategie des „Antibiotic Stewardship“ haben auf dem 13. Kongress für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin mehr als ein Dutzend Arbeitsgruppen aus verschiedenen deutschen Kliniken berichtet [1].

„Wir müssen bei Patienten in schweren Situationen anfangen zu basteln – das war vor 20, 30 Jahren nicht so“, berichtete Prof. Dr. Winfried Kern, Leitender Arzt am Zentrum Infektiologie und Reisemedizin der Medizinischen Universitätsklinik Freiburg. War es in den vergangenen Jahren vorwiegend der Kampf gegen multiresistente Bakterien der Art Staphyllococcus aureus (MRSA), so sind heute gram-negative Bakterien ein „deutlich zunehmendes“ Problem. 5 bis 10% der Bevölkerung tragen solche Erreger im Darm, die Cephalosporine der dritten Generation inaktivieren können. Dagegen sind weniger als 3% von MRSA besiedelt. Colistin als – fast vergessenes – Reservemedikament wirkt nicht zuverlässig und droht durch den massenhaften Gebrauch in der chinesischen Tierzucht vollends unnütz zu werden.

 
Wir müssen bei Patienten in schweren Situationen anfangen zu basteln – das war vor 20, 30 Jahren nicht so. Prof. Dr. Winfried Kern
 

Die Ursache für die Schwierigkeiten sieht Kern im unspezifischen Einsatz von Antibiotika in der Humanmedizin und Tierproduktion sowie in der häufigen „empirischen“ Therapie mit Breitbandantibiotika. „Wir appellieren an den kritischen Umgang mit diesen Substanzen.“

500 Experten werden geschult

Eine wichtige Voraussetzung sei es Biomarker zu verwenden, um den Antibiotikagebrauch möglichst gering und kurz zu halten. Mit Unterstützung des Bundesministeriums für Gesundheit sollen nun 500 Experten geschult und für die Tätigkeit an deutschen Kliniken vorbereitet werden. „Dort brauchen wir ein mehr an Infrastruktur“, forderte Kern. Er schätzt, dass 25 bis 30% aller Klinikpatienten Antibiotika bekommen. „Etwa 30 Prozent dieser Verordnungen sind – vorsichtig ausgedrückt – optimierbar.“

Als probates Mittel sieht der Infektiologe die Antibiotic Stewardship (ABS), definiert als „das programmatische, nachhaltige Bemühen einer medizinischen Institution um Verbesserung und Sicherstellung einer rationalen, kosteneffektiven Antiinfektiva-Verordnung mit dem Ziel individuell optimaler Ergebnisse unter gleichzeitiger Minimierung von Resistenzproblemen“. Dazu müssten ABS-Teams unter Leitung eines Infektiologen und unter Mitwirkung des Krankenhausapothekers sowie der zuständigen Mikrobiologen oder Hygieniker eingerichtet werden, so Kern. Diese, in einer deutsch-österreichischen S3-Leitlinie empfohlene Ausstattung sei aber in den meisten deutschen Krankenhäusern nicht gegeben, klagte der Infektiologe.

Die Frage, ob angesichts weltweit sinkender Infektionszahlen solch eine Umverteilung von Ressourcen gerechtfertigt sei, beantwortete Kern gegenüber Medscape mit dem Hinweis, dass hinter vielen Todesfällen im Krankenhaus Infektionen stecken. Deutschland könne viel von anderen Ländern lernen, etwa von den Niederlanden, wo ABS-Teams Pflicht sind, oder von Belgien, wo den Akutkrankenhäusern die Einstellung eines ABS-Teamleiters bezuschusst wird.

Präzisere Therapie durch interne Richtlinien

Welche Verbesserungen von ABS zu erwarten sind, haben in Würzburg mehrere Arbeitsgruppen in Form von Vorträgen und Postern präsentiert. Beispielhaft ist die Implementierung interner Richtlinien zur Antibiotikatherapie mit präzisen Dosisempfehlungen und regelmäßigen interdisziplinären Visiten am Dr. von Haunerschen Kinderspital in München. Im Vergleich zu einer 4-monatigen Vorlaufphase stieg der Anteil richtig dosierter Antibiotika von 78,3% auf 97,6%. Gleichzeitig kam es viel seltener zu Unterdosierung (2,4 versus 16,4%) und die Überdosierungen gingen von 5,3 auf 0% zurück, wie Dr. Katharina Kreitmeyr berichtete. Besonderes Augenmerk richteten Kreitmeyr und ihre Kollegen auf die ambulant erworbenen Pneumonien. Hier verbesserte sich die Trefferquote bei der empirischen Wahl des Antibiotikums unter 69 Patienten von 39,5 auf 93,5%.

Daten zur ABS auf der Intensivstation präsentierten Dr. Anne Moeser und ihre Kollegen vom Universitätsklinikum Jena. Sie fanden in einer Befragung von 110 Intensivmedizinern heraus, welche Barrieren einer rationalen Antibiotikatherapie entgegen stehen. 80% gaben hier den ungeklärten Infektionsfokus als Grund für eine nicht sicher indizierte Antibiotikatherapie an. Ebenfalls sehr häufig wurde mit 65% einen unüberschaubare Antibiotika-(Vor-)therapie genannt. 39 bzw. 24% nannten als strukturelle Barrieren zu spät eintreffende Mikrobiologie-Befunde und Zeitdruck.

Kommentar

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