Moderne Verfahren der Strahlentherapie: „Überzeugende Heilungschancen, selbst wenn der Krebs gestreut hat“

Sonja Böhm

Interessenkonflikte

20. Juni 2016

Mannheim – In den Augen vieler Krebspatienten bedeuten Metastasen nach wie vor ein Todesurteil. Doch heutzutage stimmt dies nicht mehr unbedingt. Und dies ist (unter anderem) auch großen Fortschritten der Radioonkologie zu verdanken. Bei Patienten etwa mit Brust- oder Prostatakrebs und Oligometastasierung, also nur einzelnen Metastasen in Leber, Lunge oder Knochen, betragen die Heilungschancen heute immerhin zwischen 25 und 35%.

Dies betonte Prof. Dr. Jürgen Debus, Präsident der DEGRO (Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie) und Ärztlicher Direktor der Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie am Universitätsklinikum Heidelberg, anlässlich der DEGRO-Jahrestagung 2016 in Mannheim [1]. Einer der großen Fortschritte, die diese Erfolge möglich machen, ist die stereotaktische Strahlentherapie. Die Stereotaxie, bei der ein virtuelles Koordinatensystem über den Patienten gelegt wird, ermöglicht es, „sehr hohe lokal ablative Dosierungen auf einen definierten Bereich zu bringen“, erläuterte Prof. Dr. Stephanie E. Combs, Direktorin der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie, TU München. „Zum umliegenden Gewebe gibt es einen steilen Dosisabfall.“

Punktgenaue Bestrahlung mit stereotaktischer Therapie – Heilungschancen trotz Krebsstreuung

 
Dadurch (durch die stereotaktische Strahlentherapie) kann, selbst wenn der Krebs gestreut hat, eine überzeugende Heilungschance gegeben werden. Prof. Dr. Stephanie E. Combs
 

Die Hochpräzisionsstrahlentherapie wird individuell für jeden Patienten geplant. Kombiniert mit moderner Bildgebung, etwa einem PET, lässt sich millimetergenau festlegen, welche Bereiche behandelt werden sollen. Das umgebende gesunde Gewebe wird dabei geschont – das ist besonders bedeutsam z.B. bei Bestrahlungen im Gehirn, um neurokognitive Einschränkungen zu minimieren. Bei kleinen Metastasen in der Lunge sei die Hochpräzisionsstrahlentherapie der chirurgischen Therapie ebenbürtig, sagte Combs bei einer Pressekonferenz in Mannheim. Und beim Prostatakarzinom mit wenigen Knochenmetastasen könne sie die Krankheit zurückdrängen und z.B. eine Hormontherapie verzögern.

Die stereotaktische Strahlentherapie sei „effektiv und nebenwirkungsarm“. Oft könne eine systemische – und nebenwirkungsreichere Therapie, etwa eine Chemotherapie, hierdurch vermieden werden. „Dadurch kann, selbst wenn der Krebs gestreut hat, eine überzeugende Heilungschance gegeben werden“, unterstrich Combs. Stereotaktische Bestrahlungen werden nach ihren Angaben inzwischen „relativ flächendeckend in Deutschland“ angeboten.

Magnetresonanz (MR) geführte Strahlentherapie wird in Studien getestet

„Kaum eine andere Fachdisziplin hat sich in den letzten Jahren so rapide und dynamisch entwickelt wie die Strahlentherapie“, betonte auch Tagungspräsident Prof. Dr. Frederik Wenz, Direktor der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie am Universitätsklinikum Mannheim. Sein Kollege Debus verwies dabei vor allem auf 2 Entwicklungen:

1. die Verbesserungen in der Bildgebung, die eine immer exaktere Lokalisation des Tumors – nicht nur vor, sondern auch während der Strahlentherapie – erlauben,

2. und Verbesserungen darin, die maximale Strahlendosis auch genau an dem Ort abzuliefern, an dem sie benötigt wird.

Beim ersten Aspekt wird heute bei der bildgeführten Radiotherapie als Standard eine Computertomographie (CT) direkt im Bestrahlungsraum erstellt, um Lage und Größe des Zielvolumens jeweils genau zu bestimmen. Klinische Studien testen aber auch die Magnetresonanz (MR)-geführte Strahlentherapie, berichtete Debus. Deren Vorteile: wesentlich bessere Weichteilkontraste, es lassen sich spezifische Marker einsetzen, um Tumor- und Normalgewebe besser zu unterscheiden, und der Patient wird keiner zusätzlichen Strahlendosis ausgesetzt.

Zurzeit gibt es laut Debus weltweit erst 4 kombinierte Geräte zur MR-geführten Strahlentherapie, demnächst sollen aber auch 3 dieser Geräte in Deutschland – in Heidelberg, Tübingen und München – installiert werden.

Bestrahlungsposition lässt sich an Atembewegungen anpassen

Beim zweiten Aspekt – der verbesserten Präzision der abgegebenen Strahlendosis – gibt es verschiedene Ansätze, berichtete der DEGRO-Präsident. „So erlauben 3D-konformale Techniken zur Bestrahlungsplanung, den Tumor in seiner 3-dimensionalen unregelmäßigen Form zu erfassen und von mehreren Seiten vollständig zu bestrahlen.“ Durch steile Dosisgradienten außerhalb des Zielvolumens würden benachbarte strahlensensible gesunde Strukturen optimal geschont.

 
Mit der Ionentherapie lassen sich so die höchsten Dosen direkt in den Tumor fokussieren. Prof. Dr. Jürgen Debus
 

Beim sogenannten „Cyberknife“ sitzt der Bestrahlungsarm auf einem Roboterarm, die Position des Patienten wird während der Bestrahlung ständig mit einem Röntgensystem kontrolliert. Spezielle Algorithmen berechnen die Atembewegungen des Patienten im Voraus und können diese durch Steuerung des Roboterarms millimetergenau ausgleichen. Debus: „So lässt sich die Bestrahlungsposition in Echtzeit an die Atembewegung anpassen, was die Präzision der Bestrahlung, etwa bei Lungenmetastasen, erheblich erhöht.“

Ionentherapie erlaubt Energieabgabe erst direkt im Tumor

Ein weiterer Ansatz, um die Bestrahlungspräzision zu erhöhen, besteht darin, anstelle der herkömmlichen Photonen wie bei der Radiotherapie mit Röntgen- bzw. Gammastrahlen Protonen oder schwere Ionen wie Kohlenstoff zu verwenden. Der Vorteil dieser Partikeltherapie: Während Photonen ständig Energie abgeben, während sie das Gewebe durchdringen, geben die Ionen ihre Energie erst nach einer bestimmten Eindringtiefe ab – abhängig davon, welche Energiemenge gewählt wurde.

Debus: „Konkret bedeutet dies: Niedrige Dosis im Eintrittskanal des Strahls – also auf dem Weg zum Tumor – und Abgabe der Energie erst in einem engen räumlichen Bereich, dem sogenannten ‚Bragg-Peak‘, in dem der Tumor liegt. Mit der Ionentherapie lassen sich so die höchsten Dosen direkt in den Tumor fokussieren.“

Der Vorteil ist auch hier eine geringe Strahlenexposition des umliegenden Gewebes. Wie der Experte erläuterte, wird dadurch z.B. das Risiko gesenkt, dass sich als Spätfolge der Bestrahlung ein Sekundärtumor entwickelt. „Das ist von besonderem Vorteil etwa für strahlungsempfindlichere pädiatrische Patienten.“ Vorteilhaft ist dies außerdem, wenn der Tumor in direkter Nachbarschaft zu empfindlichen oder schwer zu erreichenden Geweben liegt. Für Patienten mit Tumoren der Speicheldrüse konnte z.B. schon nachgewiesen werden, dass die zusätzliche Bestrahlung mit Kohlenstoffionen (C-12 Boost) das Langzeitüberleben verbessern kann.

DEGRO-Tagungspräsident Wenz verwies auf weitere Erfolgsdaten der Ionentherapie z.B. bei Tumoren der Schädelbasis: „In klinischen Studien lag die lokale Tumorkontrollrate nach fünf Jahren bei Chordomen bei 70 Prozent. Nach vier Jahren betrug sie bei bösartigen Speicheldrüsentumoren 77,5 Prozent und bei Chondrosarkomen sogar 89,8 Prozent.“

Teuer, aber weniger Nebenwirkungen und bessere Ergebnisse

Für rund 90% der Krebspatienten sei die herkömmliche Strahlentherapie eine gute Option, sagte Debus. Die restlichen 10% aber – Patienten, bei denen das Tumorwachstum mit der konventionellen Strahlentherapie nicht gestoppt werden könne, weil es technisch unmöglich sei, eine ausreichend hohe Strahlendosis zu verabreichen, oder bei Geschwüren, die extrem widerstandfähig gegen herkömmliche Bestrahlung seien oder die von hoch strahlenempfindlichen gesundem Gewebe umschlossen seien, wie Hirnstamm, Sehnerv oder Darm, sei die Partikelstrahlung mit Ionen oder Protonen eine vielversprechende Option.

 
In klinischen Studien lag die lokale Tumorkontrollrate nach fünf Jahren bei Chordomen bei 70 Prozent. Prof. Dr. Frederik Wenz
 

Die hochkomplexen Strahlentherapie-Anlagen (es gibt sie außer in Heidelberg in Marburg und Kiel) sind zwar in der Anschaffung sehr teuer – eine Anlage kostet über 100 Millionen Euro – und auch die Bestrahlungskosten pro Patient sind höher (das 2- bis 3-fache einer herkömmlichen Strahlentherapie), räumte Debus ein. Doch: „Die geringeren Nebenwirkungen und die besseren Langzeitüberlebenszeiten überzeugen.“ Durch die gezieltere und effektivere Bestrahlungsmöglichkeiten würden auch Folgekosten gespart.

Für das Heidelberger Ionenstrahl-Therapiezentrum (HIT) hat die Radiologische Universitätsklinik Heidelberg mit den Krankenkassen einen Vertrag geschlossen, nach dem die Kosten für eine Strahlentherapie mit Protonen und Schwerionen für alle Tumorpatienten übernommen werden, die nach Einschätzung der DEGRO von einer solchen Therapie profitieren. Derzeit laufen klinische Therapiestudien der Phasen 1 bis 3 mit der Ionentherapie u.a. bei Hirn-, Hals-Nasen-Ohren-, Prostata-, Knochen-/Weichteil-, Leber-, Lungen- und gastrointestinalen Tumoren.

 

REFERENZEN:

1. 22. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie, 16. bis 19. Juni 2016, Mannheim

 

Kommentar

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