Mit dem Skalpell gegen Typ-2-Diabetes: Sollten Magenbypass und Co Teil des Therapie-Algorithmus sein?

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

20. Juni 2016

Trotz zunehmender Evidenz, dass die bariatrische Chirurgie einen Typ-2-Diabetes stark verbessern kann (weswegen sie von Befürwortern auch gern als „metabolische“ Chirurgie bezeichnet wird), berücksichtigen gegenwärtige Therapiealgorithmen keine chirurgischen Optionen. Dies kritisieren Dr. Francesco Rubino vom Kings College London und Kollegen in einem aktuellen Statement in Diabetes Care [1].

Rubino und seine Kollegen hatten beim internationalen Symposium 2nd Diabetes Surgery Summit DSS-II (DSS-II), Empfehlungen erstellt, die Kliniker und Entscheidungsträger über den Nutzen und die Grenzen „metabolischer“ Chirurgie bei Typ-2-Diabetes informieren sollen. Rubinos Fazit: Die Diabeteschirurgie sollte Teil des Therapiealgorithmus sein.

Jedoch: Wie Prof. Dr. Baptist Gallwitz, Universität Tübingen, derzeit Präsident der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) auf Nachfrage von Medscape sagt, „steht die DDG den genannten Statements und Empfehlungen in Diabetes Care zum augenblicklichen Zeitpunkt sehr zurückhaltend gegenüber“. Gallwitz ist es wichtig klarzustellen, „dass es sich bei der Publikation um einen Bericht über ein Symposium handelt, bei dem die DDG nicht eingebunden war“.

 
Die DDG steht den genannten Statements und Empfehlungen in Diabetes Care zum augenblicklichen Zeitpunkt sehr zurückhaltend gegenüber. Prof. Dr. Baptist Gallwitz
 

Am DSS-II nahmen 48 Wissenschaftler und Vertreter einiger Diabetes-Organisationen teil und bewerteten die Evidenz aus Studien zur Diabeteschirurgie (Zeitraum 2005 bis 2015). Die daraus resultierenden Vorschläge wurden dann zunächst dem DSS-II im Rahmen des 3rd World Congress on Interventional Therapies for Type 2 Diabetes präsentiert und jetzt in Diabetes Care veröffentlicht.

Diabeteschirurgie auch schon ab einem BMI von 30?

Rubino und seine Kollegen verweisen auf die wichtige Rolle des Gastrointestinaltrakts für die metabolische Regulation. Diverse klinische Studien – wenn auch mit kurzzeitiger oder allenfalls mittelfristiger Studiendauer und eher kurzem Follow up – zeigten, dass nach bariatrischer metabolischer Chirurgie oft eine exzellente glykämische Kontrolle erreicht werde und  kardiovaskuläre Risikofaktoren reduziert würden.

Prof. Dr. Prof. Goran Marjanovic

Ihre Forderung: Auf Basis dieser Evidenz solle die „metabolische“ Chirurgie zur Therapie des Typ-2-Diabetes bei Patienten mit einem BMI ab 40 kg/m² erwogen werden. Außerdem empfehlen Rubino und seine Kollegen die Operation ab einem BMI von 30, wenn sich der Blutzucker medikamentös nicht ausreichend senken lässt. Die BMI-Grenzen sollten für asiatische Patienten noch um 2,5 kg/m2 reduziert werden.

Rubinos Statement in Diabetes Care wird aus Sicht von Prof. Dr. Prof. Goran Marjanovic, Universitätsklinikum Freiburg, dazu beitragen, die Diabeteschirurgie insgesamt als Therapieoption zu stärken. „Die Empfehlungen sind in dieser Hinsicht ein weiteres Puzzleteil“, so Marjanovic, Oberarzt der Klinik und Leiter des Zentrums für Adipositas und Metabolische Chirurgie im Gespräch mit Medscape.

Es sei einer der spannendsten Befunde nach Magenbypass-Op, so Marjanovic, dass sich die diabetische Stoffwechsellage bei adipösen Typ-2-Diabetikern so rasch zurückbilde – noch bevor es zu einem deutlichen Gewichtsverlust komme. „Bereits wenige Tage nach der Operation tritt eine partielle Remission des Diabetes ein. Ohne Antidiabetika werden so nahezu normale Blutzuckerwerte erreicht“, berichtet er. Zwar kämen bei Adipositas-Patienten mit Diabetes auch das Magenband oder der Magenschlauch infrage, optimal aber sei der Magenbypass, der auch am häufigsten angewandt werde. „Der Magenbypass umgeht einen Großteil des Magens und auch den Zwölffingerdarm, gerade letzteres scheint die positiven hormonellen Veränderungen zu bewirken.“

 
Der Magenbypass umgeht einen Großteil des Magens und auch den Zwölffingerdarm, gerade letzteres scheint die positiven hormonellen Veränderungen zu bewirken. Prof. Dr. Prof. Goran Marjanovic
 

DDG kritisiert Ausweitung der OP-Indikation

Bei der DDG jedoch stößt die von Rubino und seinen Kollegen favorisierte Ausweitung der Indikation für eine bariatrische Operation auf einen niedrigeren BMI auf Kritik. Laut der 2014 aktualisierten S3-Leitlinie „Adipositas: Prävention und Therapie“ sollte eine chirurgische Therapie nur dann erwogen werden, wenn eine extreme Adipositas besteht und die konservative Therapie nicht zum Therapieziel geführt hat.

„Angesichts des völligen Fehlens von randomisierten Studien mit adäquaten Kontrollgruppen und relevanten Endpunkten, ist aus Sicht der Deutschen Diabetes Gesellschaft die Empfehlung von Rubino nicht nachvollziehbar, Diabetespatienten mit einem BMI von 30 kg/m2 oder bei asiatischen Patienten schon ab einem BMI 27,5 bariatrisch zu operieren“, erklärt Gallwitz.

Die Fachgesellschaft weist auch darauf hin, dass bei vergleichbarer Datenlage, wenn es sich um ein Medikament handeln würde, dieses sicher nicht erstattungsfähig wäre. Gallwitz verweist darauf, dass ja Rubino und seine Kollegen selbst die fehlende wissenschaftliche Evidenz in ihrem Statement benennen: „Es gibt keine verfügbaren Langzeit-RCTs, welche die Diabeteschirurgie hinsichtlich der Diabeteskomplikationen oder der kardiovaskulären Ereignisse als primäre Endpunkte direkt mit modernen pharmakologischen Therapien vergleichen, oder ausreichende Größe, Dauer bzw. Vollständigkeit des Follow-up aufweisen, um schlüssig die Effekte der Diabeteschirurgie auf diese harten Endpunkte bestimmen zu können.“

Kostenübernahme für bariatrische Operation weiterhin schwierig

Eine gängige Therapieoption für Typ-2-Diabetiker mit schwerer Adipositas ist der Magenbypass noch nicht: Tatsächlich haben auch die Chirurgen oft Probleme mit der Kostenerstattung. Prof. Dr. Jürgen Ordemann, Sprecher der Expertengruppe Metabolische Chirurgie meint in einer Presseerklärung, dass es sehr aufwändig sei, für einen krankhaft fettleibigen Patienten (BMI ≥ 40 kg/m2) oder einen Patienten mit BMI >35 kg/m2 und Typ-2-Diabetes die Kostenübernahme zu erreichen. Damit habe sich 6 Monate nach Veröffentlichung der S3-Leitlinie die Situation nicht verbessert.

Marjanovics Erfahrungen sind ähnlich: „Vor sechs Jahren war der Zugang zur Adipositaschirurgie schwierig. Inzwischen ist er zwar einfacher geworden, einfach ist es aber noch nicht“, beschreibt er die Situation. Die Kostenübernahme durch die Krankenkassen sei uneinheitlich, der Medizinische Dienst der Krankenkassen bewerte oft vergleichbare Fälle unterschiedlich. So bekomme ein Patient mit gleichem BMI und gleichen Risikofaktoren z.B. in Baden-Württemberg einen Magenbypass bezahlt, in Bayern aber nicht. Und selbst in den Bundesländern gebe es Unterschiede von Kasse zu Kasse: So seien vor kurzem 2 Schwestern bei ihm vorstellig geworden, beide adipös und mit Typ-2-Diabetes: „Die Patientinnen sind in unterschiedlichen gesetzlichen Kassen versichert – eine bekam die Zusage für die Kostenübernahme durch ihre Kasse, die andere nicht.“

Marjanovic kritisiert zudem Vorbehalte von Ärzten gegen die metabolische Chirurgie. Wie Medscape berichtet hatte, sind nach einer Studie der Universität Leipzig 60% der befragten Ärzte der Meinung, Übergewicht sei eine Folge „mangelnder Willensstärke“. Wer so denkt, empfiehlt chirurgische Eingriffe deutlich seltener, ist Marjanovic überzeugt. Doch gebe es auch hier Veränderungen: „Die Adipositaschirurgie wird inzwischen im Medizinstudium gelehrt. Meine Erfahrung ist, dass das Verständnis für die Vorteile der metabolischen Chirurgie bei den Ärztinnen und Ärzten ausgeprägter ist, die sich damit beschäftigt haben.“

Metabolische Chirurgie unterstützt den Patienten dabei, sein Leben zu ändern

 
Meine Erfahrung ist, dass das Verständnis für die Vorteile der metabolischen Chirurgie bei den Ärztinnen und Ärzten ausgeprägter ist, die sich damit beschäftigt haben. Prof. Dr. Prof. Goran Marjanovic
 

Wichtig sei allerdings auch, den Patienten klar zu machen, dass der Chirurg nicht „zaubern“ könne. „Wir schaffen dem Patienten eine gute Stütze und die Voraussetzung dafür, sein Leben zu ändern.“ Im Schnitt verlören die Operierten im ersten Jahr 60 bis 70% ihres Übergewichts. „Die Patienten müssen aber mitziehen!“ Sie müssen Lebensstil und Essverhalten ändern und benötigen dafür auch intensive ernährungsmedizinische Betreuung. „Bei den meisten klappt das sehr gut. Es gibt aber auch welche, die verfallen in alte Muster – manche nehmen auch wieder zu“, räumt Marjanovic ein.

Der Patient benötige die innere Bereitschaft zu Veränderungen: „Es muss ihm klar sein, dass er mit dem Rücken zur Wand steht, die Op auch Risiken birgt und er danach nicht einfach weitermachen kann wie bisher.“ Abgeklärt werde dies in einem Erst- sowie einem Zweitgespräch vor dem Eingriff. „Zwischen zehn und 15 Prozent tauchen zum zweiten Gespräch nicht auf, sind noch unentschieden oder entscheiden sich dagegen.“ Die meisten seiner Patienten hätten einen BMI von 40 oder höher, zu 80% handle es sich um Frauen.

In einem begleitenden Editorial prognostizieren Dr. William T. Cefalu, Baton Rouge, Louisiana und Rubino, die „metabolische“ Chirurgie werde die Landschaft der Diabetestherapie verändern [2]. Weniger als die Hälfte der Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes erreiche mit Medikamenten die Therapieziele, die Erfolge der pharmakologischen Therapie seien „langfristig enttäuschend“. Angesichts dieser Probleme sei es zwingend, Strategien, die den Krankheitsprozess unterdrückten und existierende Therapien komplettieren könnten, rasch in die klinische Praxis gelangen, fordert Cefalu.

 

REFERENZEN:

1. Rubino F, et al: Diabetes Care 2016;39:861–877

2. Cefalu TW, et al: Diabetes Care 2016;39:857-860

 

Kommentar

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