Neue Europäische Leitlinie zur Herz-Kreislauf-Prävention: Vorbeugen nach persönlichem Risiko-SCORE

Andrea Wille

Interessenkonflikte

10. Juni 2016

Nach 4 Jahren wurde die europäische Leitlinie zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen aktualisiert und ist kürzlich im European Heart Journal publiziert worden [1]. Sie enthält erstmals Empfehlungen zur Prävention auf Gesellschaftsebene, die Anreize zu Bewegung beinhaltet, aber auch strengere Gesetze für Tabak- und Alkoholkonsum sowie Luftverschmutzung fordert. Darüber hinaus wird die Risikobewertung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen noch stärker personalisiert. So soll zum Beispiel der Einfluss Frauen-spezifischer Erkrankungen auf das Risiko einer kardiovaskulären Erkrankung künftig mit einkalkuliert werden.

Prof. Dr. Jörg Schwab

Foto: Beta Klinik

Patienten über ihren Risiko-SCORE informieren

„Die neue Leitlinie rückt die personalisierte Medizin stärker in den Fokus, was ich sehr gut finde. Das ist der Weg, der in Zukunft stärker beschritten werden sollte. Damit kann man den Patienten ihr persönliches Risiko vor Augen führen“, kommentiert Prof. Dr. Jörg Schwab, Kardiologe an der Beta Klinik in Bonn, die neue Leitlinie gegenüber Medscape.

Die Leitlinie soll Ärzten dabei helfen, ihr Patienten evidenzbasiert über ihr kardiovaskuläres Risiko aufzuklären. Sie sollen aktiv werden und Maßnahmen zur Reduzierung ihres persönlichen Risikos ergreifen. So enthält die neue Leitlinie, die bei der Heart Failure 2016 in Florenz vorgestellt wurde, wie bereits die Vorgängerversion farblich kodierte Schemata, mit denen sich das Risiko der Patienten für eine Herz-Kreislauf-Erkrankung messen und vergleichen lassen.

Gemäß dieses SCORE-Systems ist das Risiko eines 40-jährigen männlichen Rauchers mit systolischem Blutdruck von 180 und mittlerem Cholesterinspiegel (zwischen 200 und 250 mg/dl) ebenso hoch (3%) wie das eines 60-jährigen Nichtrauchers mit niedrigem Blutdruck und niedrigem Cholesterinspiegel. Das SCORE-System schätzt das Risiko innerhalb der nächsten 10 Jahre, ein tödlich verlaufendes kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden.

„Ich habe sehr gute Erfahrungen damit gemacht, den Patienten ins Boot zu holen und ihm seinen persönlichen Risiko-SCORE zu nennen. Aber auch positive Anreize zu geben und zu sagen: ‚Schauen Sie, so hat sich Ihr SCORE schon positiv verändert’“, berichtet Schwab aus der Praxis. „Dabei ist auch die zeitliche Perspektive wichtig. Der Patient sollte nicht vor einem riesigen unlösbaren Berg stehen, sondern aufgezeigt bekommen, in wie vielen Monaten er seine Situation durch welches Verhalten verbessern könnte.“

Personalisiertes Risiko: krankheitsspezifisch, geschlechtsspezifisch und altersspezifisch

Zudem wird das Risiko spezifisch für Patienten mit Krankheiten wie rheumatischer Arthritis oder erektiler Dysfunktion bewertet. So liegt beispielsweise das relative Risiko für Patienten mit rheumatischer Arthritis bei 1,4 für Männer und 1,5 für Frauen. Hierbei handelt es sich um eine Evidenzgrad B Empfehlung, also eine Empfehlung auf Grundlage von einer einzelnen randomisierten Studie oder großen nicht-randomisierten Studien.

 
Ich habe sehr gute Erfahrungen damit gemacht, den Patienten ins Boot zu holen und ihm seinen persönlichen Risiko-SCORE zu nennen. Prof. Dr. Jörg Schwab
 

Darüber hinaus wurde das Risiko für frauenspezifische Erkrankungen wie Präklampsie, Frühgeburten, Gestationsdiabetes und Polyzystisches Ovarialsyndrom nach Evidenzklassen aufbereitet. Die Leitlinie empfiehlt, Frauen mit diesen Erkrankungen auf Diabetes und Bluthochdruck zu screenen – ebenfalls mit Evidenzgrad B.

Sie fordert eine Risikoeinschätzung mittels des SCOREs mit Evidenzklasse I (klare Empfehlung, die „indiziert ist“) und Evidenzgrad B für alle Personen unter 50 Jahren mit einer familiären Belastung oder einer frühzeitigen kardiovaskulären Erkrankung (unter 55 Jahren bei Männern unter 65 Jahren bei Frauen).

Des Weiteren sprechen sich die Autoren, die der „6. Joint Task Force of the European Society of Cardiology“ und 9 anderen europäischen kardiologischen Fachgesellschaften angehören, dafür aus, die Ethnie bei der Bestimmung des individuellen Risikos für Herz-Kreislauferkrankungen mit zu erfassen. So hätten Migranten aus Südasien, insbesondere aus Indien und Pakistan, hohe Raten an Herz-Kreislauferkrankungen und häufiger Diabetes. Bei ihnen hat sich zudem in einer Studie die Nutzung des SCOREs zur Risikoeinschätzung als ungeeignet erwiesen. Er sollte nur bei Migranten der ersten Generation angewendet werden und der Wert im SCORE mit 1,4 multipliziert werden.

Weitere Empfehlungen lauten:

  • Blutdruck < 140/90 mmHg, bei Patienten mit Typ I Diabetes: <130/80 mmHg

  • LDL bei sehr hohem Risiko: < 1,8 mmol/L (< 70 mg/dL)

  • LDL bei hohem Risiko: < 2,6 mmol/L (< 100 mg/dL)

  • LDL bei niedrigem bis moderatem Risiko: < 0,3 mmol/L (< 115 mg/dL)

Die Frage der Umsetzung von Prävention

Die aktualisierte Leitlinie widmet sich ausführlich der Frage, wie Prävention umgesetzt werden kann. Denn: Ein guter Teil der Herz-Kreislauf-Erkrankungen könnte durch Verhaltensänderungen bei Patienten vermieden werden. „Dass sich 80 Prozent der Herz-Kreislauf-Erkrankungen durch eine Vermeidung von gesundheitsriskantem Verhalten reduzieren ließen, halte ich für zu hoch gegriffen. Ich schätze die Zahl eher auf 50 bis 66 Prozent. Aber es ist natürlich richtig, dass es erhebliche Vorteile für Patienten und Volkswirtschaft ergäbe, wenn man es schafft, die Patienten zu gesünderem Verhalten zu ermutigen“, erklärt Schwab.

In der Leitlinie heißt es, dass ein nationales Präventionsprogramm in Großbritannien das Bevölkerungsrisiko für kardiovaskuläre Erkrankungen um 1% reduzieren könnte, was 25.000 Erkrankungsfällen entspräche und jährlich 40 Millionen Euro sparen würde.

Doch wie bewegt man die Patienten zu einem gesünderen Lebensstil? Schwab zufolge sollte die Prävention auf mehreren Schultern verteilt werden: „Die Mediziner müssen in mehreren Sitzungen den Patienten Lösungen vorschlagen. Aber es zeigt sich doch auch, dass sich Patienten durch andere Kanäle als ihre Ärzte oder Anreize der Krankenkassen sehr effektiv motivieren lassen. Wenn man alleine bedenkt, wie viele Menschen sich auf Apps einlassen oder mit einer Uhr am Handgelenk ihre Schritte zählen. Unabhängig davon, was man davon hält, zeigt es doch, dass hier ein spielerischer Ansatz möglicherweise wirksamer ist.“

Prof. Dr. Herbert Löllgen

Die Leitlinie gibt Empfehlungen für den Einzelnen vor: 150 Minuten Sport moderater Intensität oder 75 Minuten starker Intensität pro Woche. Schwab erklärt, warum Bewegung so wichtig ist: „Es ist natürlich ein großer Fortschritt, dass wir wissen, welche Faktoren ein Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen darstellen. Wir haben es geschafft, die Mortalität deutlich zu senken. Doch parallel nimmt gesundheitsschädliches Verhalten wie wenig Bewegung im Freien oder Bildschirmarbeit zu. Diabetes und Übergewicht sind die Folgen, die uns in den nächsten Jahrzehnten noch stärker beschäftigen werden.“

Präventionsgespräche sollten sich auch in der Gebührenordnung für Ärzte niederschlagen, findet Prof. Dr. Herbert Löllgen, Co-Autor der Leitlinie und ehemaliger Chefarzt für Kardiologie, Pneumologie und Intensivmedizin am Sana-Klinikum in Remscheid: „Ein Präventionsgespräch sollte extra budgetär abgerechnet werden können, das heißt, es sollte eine Präventionsziffer für Beratung und beispielsweise ein Rezept für Bewegung existieren. Gegebenenfalls auch für Gruppenberatung in der Arztpraxis.“ Die meisten Menschen würden bei Fragen zur Prävention ihren Hausarzt aufsuchen und nicht die Krankenkasse oder das Fitness-Studio fragen, so Löllgen.

Auch Schwab spricht sich für eine Abrechnungsziffer für Präventionsgespräche aus. Bislang brächten Beratungsgespräche über präventive Maßnahmen wenig Benefit für Ärzte, die betriebswirtschaftlich denken müssen, um ihre Praxis am Laufen zu halten: „Eine Abrechnungsziffer für solche Gespräche wäre natürlich sehr wünschenswert, aber vor dem Hintergrund der Diskussionen um die Gebührenordnung für Ärzte, halte ich es leider in naher Zukunft für sehr unrealistisch.“

Prävention auf Gesellschaftsebene: Erhobener Zeigefinger versus positive Motivation

 
Ein Präventionsgespräch sollte extra abgerechnet werden können, das heißt es sollte eine Präventionsziffer für Beratung und beispielsweise ein Rezept für Bewegung geben. Prof. Dr. Herbert Löllgen
 

Die Leitlinie fordert weiterführende Strategien, um die Menschen auf Gesellschaftsebene mit Präventionsmaßnahmen zu erreichen. Dazu gehört eine gesündere Umwelt für den Einzelnen. Die Luftverschmutzung erhöhe beispielsweise das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen für die gesamte Bevölkerung und müsse bekämpft werden, fordern die Autoren in der Leitlinie. Hierbei könnten auch die Medien eine wichtige Rolle spielen. Apps könnten beispielsweise den Feinstaubgehalt der Luft anzeigen. Die Steuern auf Fahrzeuge mit elektrischem Antrieb könnten gesenkt werden und Schulen außerhalb viel befahrener Gebiete gebaut werden.

„Der bevölkerungsbezogene Ansatz ist neu und nimmt den Staat und die Gesellschaft stärker in die Pflicht. Die Wohnumgebung und die des Arbeitsplatzes müssen in die Prävention einbezogen werden“, erklärt Löllgen. "Geeignete Präventionen wären beispielweise täglicher Schulsport, „Walkability“ für viele kleinere Erledigungen, besser gesicherte Radwege und sichere Schulwege."

Die Leitlinie fordert strengere Gesetze und Strategien, um die Ernährung zu verbessern, Bewegung zu fördern und Tabakkonsum zu vermeiden. Ein Vorschlag der Leitlinie sind beispielsweise strengere gesetzliche Vorgaben zu Kalorien, Salzgehalt, gesättigten Fettsäuren und Zucker geben. So hat bereits Dänemark eine „Fettsteuer“ eingeführt, die laut Leitlinie eine Reduzierung im Konsum sehr fetthaltiger Lebensmittel um 10-15% gebracht hat.

 
Der bevölkerungsbezogene Ansatz ist neu und nimmt den Staat und die Gesellschaft stärker in die Pflicht. Die Wohnumgebung und die des Arbeitsplatzes müssen in die Prävention einbezogen werden. Prof. Dr. Herbert Löllgen
 

Eine weitere Empfehlung: Bei der Städteplanung sollte mehr Raum für sportliche Aktivitäten eingeplant werden und auch in der Arbeitsumgebung sollten mehr Anreize für Bewegung geschafft werden.

„Die geforderten Präventionsmaßnahmen auf Ebene der Bevölkerung, also beispielsweise Steuern auf ungesundes Essen oder Schilder aufzuhängen, um von ungesundem Lebensstil abzuhalten, finde ich problematisch. Dies bedeutet eine erhebliche Reglementierung und ich wage den Nutzen zu bezweifeln“, sagt Schwab. „Wenn man die Patienten positiv motiviert, ihnen beispielsweise vor Augen führt, was sie in höherem Alter noch alles bewerkstelligen können, wenn sie jetzt aufhören zu rauchen und anfangen sich gesünder zu ernähren und Sport zu betreiben, dann hat dies meines Erachtens eine deutlich stärkere Wirkung.“

Im Herbst soll es eine Pocket-Version der neuen Leitlinie geben. Außerdem kann man sich die neue Leitlinie auf der ESC-Website herunterladen.

 

REFERENZEN:

1. Piepoli MF, et al: EHJ 2016 (Online) 23. Mai 2016

 

Kommentar

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