Erstmal nachschauen: Bei Kopf-Hals-Tumoren lässt sich eine Neck-Dissection oftmals durch eine PET/CT vermeiden

Dr. Petra Busch

Interessenkonflikte

2. Juni 2016

Mundhöhlenkarzinom, Tumoren des Rachens, Kehlkopfes, äußeren Halses und der Nase: Kopf-Hals-Tumoren stehen an Platz 6 der häufigsten Krebserkrankungen in Europa. Und sie bilden häufig Metastasen in den Lymphkoten des Halsbereichs. Bei fortgeschrittener Erkrankung war bisher eine Neck-Dissection – die ausgedehnte Operation inklusive Ausräumen der Lymphknoten und der umgebenden Weichteile – meist die Methode der Wahl, konstatiert eine aktuelle britische Studie im New England Journal of Medicine [1].

Eine PET/CT-Untersuchung kann jedoch verborgene Krebsherde im Körper aufspüren und zahlreichen Patienten die Neck-Dissection ersparen. Zu diesem Ergebnis kommen Prof. Dr. Hisham Mehanna, Direktor des Instituts für Kopf- und Halschirurgie der Universität Birmingham, und seine Kollegen.

Die Vorteile sind vielfach: keine Komplikationen durch eventuelle Nervenverletzungen, keine kosmetischen Einschränkungen, leicht erhöhte Überlebensrate gegenüber Patienten ohne PET/CT-Überwachung – und deutlich reduzierte Behandlungskosten. Ziehen damit auch in Deutschland neue Standards in der Kopf-Hals-Tumoren-Behandlung ein?

„Ja. Das PET/CT ist ein hervorragendes Diagnostikum und wird eine zunehmende Indikation für uns. An den Unikliniken machen wir es fast schon routinemäßig“, sagt Prof. Dr. Andreas Dietz, Direktor der HNO-Klinik am Universitätsklinikum Leipzig und weltweit renommierter Spezialist für Kopf-Hals-Tumoren. „Die Studie ist eine der wertvollsten der letzten zehn Jahre und international von großer Bedeutung.“

Lymphknotenmetastasen mit PET/CT exakt lokalisiert

Dass viele Patienten gar keine Neck-Dissection benötigen, ist nicht neu. Denn die konventionelle Krebsbehandlung mittels Chemotherapie und Bestrahlung kann auch die Metastasen in den Lymphdrüsen zerstören. „Es war jedoch lange Zeit nicht möglich, diesen Behandlungserfolg ohne die Entfernung der Lymphknoten mit anschließender feingeweblicher Untersuchung durch den Pathologen nachzuweisen“, so Prof. Dr. Matthias Schmidt von der Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin am Universitätsklinikum Köln in einer Pressemitteilung des Berufsverbands Deutscher Nuklearmediziner e. V. (BDN).

Ziel der aktuellen, prospektiven und randomisierten Studie war es zu zeigen, dass eine PET/CT alle Metastasen zuverlässig erkennt. Dafür untersuchten Mehanna und sein Team an 37 Behandlungszentren in Großbritannien insgesamt 564 Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren der Stufe N2 und N3 sowie mit einem Befall der Lymphknoten im Krankheitsstadium M0, also ohne Anzeichen für Fernmetastasen. In der Kohorte hatten 17% 4 bis 6 regionäre Lymphknoten-Metastasen (N2a), 61% wiesen mehr als 7 auf (N2b). 84% litten an einem Oropharynxkarzinom.

 
Die Studie ist eine der wertvollsten der letzten zehn Jahre und international von großer Bedeutung. Prof. Dr. Andreas Dietz
 

Darüber hinaus zeigten 75% der Patienten Tumoren mit verringerter p16-Expression – ein Hinweis für eine Beteiligung von humanen Papillomviren an der Krebsentwicklung. Letzteres ist ein Schwachpunkt in der Studie, wie die Verfasser selbst sagen. Denn biologisch betrachtet, handelt es sich dabei um eine andere Kopf-Hals-Krebserkrankung als die, die etwa durch Rauchen entsteht und die die Verfasser in den letzten Jahren behandelten. Das Extrapolieren der Studienergebnisse auf die Gesamtheit der Hals-Kopf-Tumorpatienten hält Dietz aber nicht für notwendig: „Die Ergebnisse sind sauber und in der Praxis sofort umsetzbar.“

Die 564 Studienteilnehmer, UK-typisch fast alle radiochemisch vorbehandelt, wurden per Losverfahren in 2 Gruppen zu je 282 Patienten aufgeteilt. Die erste Gruppe erhielt die Neck-Dissection. In der zweiten Gruppe folgte 12 Wochen nach Abschluss der Radiochemotherapie zunächst eine PET/CT-Untersuchung.

Für die Positronen-Emissions-Tomographie injizieren die Ärzte den Patienten einen schwach radioaktiver Tracer in die Vene, in der Regel die traubenzuckerähnliche F-18-FluorDesoxyGlukose (FDG), die viele Krebszellen als Nährstoff verwenden. Da Krebszellen mehr Energie benötigen als andere Zellen, kommt es zu einer Anreicherung des Tracers. Diese zeigt sich im PET-Scan. Das direkt danach im gleichen Gerät angefertigte Computertomogramm lokalisierte eventuelle Metastasen exakt. Nur, wenn im PET/CT-Check Metastasen sichtbar waren, erfolgte auch in Gruppe 2 eine Neck-Dissection.

PET/CT-Verfahren und Neck-Dissection: Gleicher Behandlungserfolg

 
Inzwischen sind im Durchschnitt drei Jahre vergangen, ohne dass der Verzicht auf die Neck Dissection nachteilige Folgen hatte. Prof. Dr. Matthias Schmidt
 

Das Ergebnis: Im PET/CT-Arm der Studie wurden nur 54 Patienten operiert (19%), dagegen waren es in der Gruppe mit standardmäßiger Neck-Dissection 221 (78%; bei den anderen 22% war der gesundheitliche Zustand zu schlecht oder sie willigten nicht in die OP ein). Chirurgische Komplikationen traten in beiden Gruppen auf: 42% in der PET/CT-Gruppe, 38% in der Gruppe mit Standardverfahren. Insgesamt aber sank dank der enorm gesunkenen OP-Rate in der PET/CT-Gruppe die chirurgische Morbidität deutlich.

„Inzwischen sind im Durchschnitt drei Jahre vergangen, ohne dass der Verzicht auf die Neck-Dissection nachteilige Folgen hatte“, sagt Schmidt. Die Überlebensrate nach 2 Jahren war mit 85 gegenüber 82% sogar etwas höher als unter dem derzeitigen Therapiestandard. Der Unterschied ist allerdings statistisch nicht signifikant.

Wissen muss man auch, dass beispielsweise in den Niederlanden, den USA und in Großbritannien schon in viel früheren Krankheitsphasen primär eine Radiochemotherapie eingesetzt wird. „In Deutschland dagegen setzen wir die Radiochemotherapie meist erst dann ein, wenn das Karzinom nicht mehr operabel ist“, sagt Dietz. Dennoch entscheiden sich immer mehr Patienten gegen eine Neck-Dissection und für eine primäre Radiochemotherapie. Denn diese erhält zentrale Funktionen wie etwa das Sprechen. „Insofern hat die Studie zwar Wirkung in Deutschland, aber die Patientenbasis ist nicht so relevant wie in Ländern mit Primärbestrahlung.“

 
Mehannas Ergebnisse sind ein erneuter Beweis dafür, dass gute klinische Studien Dinge, die wir sonst nie wüssten, sehr klar darstellen können. Prof. Dr. Andreas Dietz
 

Sicher ist –darin stimmen alle Experten überein: Die Studie belegt „zweifelsfrei, dass die PET/CT-Strategie gleich gute Ergebnisse liefert wie eine Operation aller Patienten“, so Schmidt. Obendrein vermeidet sie die medizinischen Komplikationen und kosmetische Nachteile der Neck-Dissection.

1.850 Euro pro Patient gespart

Auch finanziell ist das PET/CT attraktiv. Die Krankenkassen, welche das PET/CT bisher nur bei stationärer Therapie, nicht aber im ambulanten Kontext refinanzieren, könnten dank PET/CT 4 von 5 Operationen sparen. In der aktuellen britischen Studie sind das durchschnittlich 1.492 Pfund pro Patient – umgerechnet 1.850 Euro. Ob dieser Betrag in Deutschland auf einem ähnlichem Level liegt, bleibt zu prüfen.

Einige Euros hin oder her: „Mehannas Ergebnisse sind ein erneuter Beweis dafür, dass gute klinische Studien Dinge, die wir sonst nie wüssten, sehr klar darstellen können“, so Dietz. „Und das ist der richtige Weg für die Zulassung.“ Dass diese bald erfolgt, bleibt für Patienten und vor allem ambulant praktizierende Ärzte zu hoffen.

Elektive Neck-Dissection: Empfohlen bei kleinen Tumoren ohne Metastasen

Anders als beim späten Krankheitsstadium wird es bei der künftigen Behandlung kleiner N0-Mundhöhlen-Tumoren ohne Metastasen-Bildung keinen Verzicht auf die Neck-Dissection geben. Für diese Tumoren nämlich hatte bereits 2015 Prof. Dr. Anil D’Cruz, Direktor des Instituts für Kopf-Hals-Chirurgie am Tata Memorial Centre Mumbai (Indien), in einer Studie gezeigt: Eine frühe elektive Neck-Dissection erhöht die Gesamtüberlebensrate um 12,5 und senkt das Sterberisiko um 36%. Die Therapie ist in Deutschland in der S3-Leitlinie bereits verankert.

 

REFERENZEN:

1. Mehanna H, et al: NEJM 2016;374:1444-54

 

Kommentar

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