G-BA zum Zervixscreening: Frauen sollen sich zwischen Pap- und HPV-Test entscheiden – Kritiker fordern Pap/HPV-Kombi

Susanne Rytina

Interessenkonflikte

30. Mai 2016

Das Optionsmodell des G-BA, nach dem Frauen sich künftig entscheiden müssen, ob sie ihre Gebärmutterhalskrebs-Vorsorge lieber per Pap-Abstrich oder per HPV-Test haben möchten, stößt bei Ärzte- und Patientenvertretern zunehmend auf Kritik [1].

Bislang konnten Frauen die Gebärmutterhalskrebs-Vorsorge mit einem jährlichen Pap-Abstrich und der damit verbundenen zytologischen Untersuchung als Kassenleistung in Anspruch nehmen. Künftig sollen sich Frauen zwischen 30 und 60 Jahren in einer Übergangsphase von 6 Jahren entscheiden, ob sie weiterhin einen Pap-Abstrich vornehmen oder im 5-Jahres-Intervall einen Test auf Humane Papillomviren (HPV-Test) machen lassen – so sieht es das G-BA-Optionsmodell vor.

Prof. Magnus von Knebel Doeberitz

Die Initiative „Gebärmutterhalskrebs verhindern“, eine von der Firma Hologic unterstützte Gruppe von Frauenärzten, Labormitarbeitern und Zytologen, aber auch die Patientenvertretung im G-BA sehen in diesem Vorgehen die Sicherheit der Patientinnen gefährdet. Sie sprechen sich deshalb für eine Co-Testung – also die Kombination von Pap- und HPV-Test – aus. Diese ist im Optionsmodell des G-BA jedoch nicht vorgesehen.

„Festhalten an der Zytologie nicht zeitgemäß“

„Das Festhalten an der Zytologie ist nicht zeitgemäß und entspricht nicht dem neuesten Stand der Medizin“, kommentierten Prof. Dr. Magnus von Knebel Doeberitz, Ärztlicher Direktor der Angewandten Tumorbiologie am Universitätsklinikum Heidelberg, und der Chefarzt der Frauenklinik am Klinikum Wolfsburg, Prof. Dr. Karl Ulrich Petry, auf Anfrage von Medscape.

Im Optionsmodell des G-BA wird Frauen im Alter von 20 bis 35 Jahren weiterhin der jährliche Pap-Test angeboten. Frauen ab 30 müssen sich jedoch definitiv entscheiden, welchen der beiden Tests sie haben möchten. Die Zytologie wird nur noch bei einem auffälligen HPV-Test durchgeführt.

Um herauszufinden, ob die mit dem Zervixkarzinom verbundenen Morbidität und Mortalität reduziert wird und ob eine der beiden Screening-Strategien besser ist, plant der G-BA das Screeningprogramm mit einer wissenschaftlichen Studie zu begleiten. Ergeben sich Hinweise, dass eine der beiden Screening-Strategien überlegen ist, soll den Frauen künftig nur noch diese angeboten, teilt der G-BA auf Nachfrage von Medscape mit.

Schwierige Gemengelage aus verschiedensten Interessen

Zum Hintergrund: Die Frage, ob der Pap-Abstrich oder der HPV-Test die Screening-Methode der ersten Wahl sein sollte, ist seit Jahren umstritten. Verschiedenste Interessengruppen stehen sich in diesem Konflikt gegenüber: niedergelassenen Frauenärzte, klinische Forschung, Zytologen, Patienten, gesetzliche Krankenkassen und pharmazeutische Industrie.

Kenner des Systems verweisen auch auf den wirtschaftlichen Hintergrund: Für Zytologen würde ein wichtiger Geschäftszweig zusammenbrechen, ebenso für die Gynäkologen, wenn die Frauen nicht mehr jährlich zum Pap-Abstrich in die Praxis kommen.

Die akademische Wissenschaft der Kliniken beruft sich auf internationale evidenzbasierte Studien, die den Nutzen und die Überlegenheit der HPV-Testung zeigen (wie Medscape berichtete). Ihnen wird jedoch zum Teil Industrienähe vorgeworfen, außerdem das Argumentieren mit internationalen Daten, die nicht das gute deutsche Versorgungssystem berücksichtigen.

Die Krankenkassen wiederum sind wohl nicht nur aufgrund der Evidenzlage der alleinigen HPV-Testung nicht abgeneigt: Im Gegensatz zum jährlichen Pap-Test wird der HPV-Test nur alle 5 Jahre durchgeführt.

Nicht zuletzt geht es in der schwierigen Gemengelage auch um den Einfluss der pharmazeutischen Industrie: So hat etwa ein HPV-Test der Firma Roche Ende April eine FDA-Zulassung für das primäre Screening bekommen – andere, kleinere Player mit entsprechenden Tests fürchten hier wohl benachteiligt zu werden.

 
Das Festhalten an der Zytologie ist nicht zeitgemäß und entspricht nicht dem neuesten Stand der Medizin. Prof. Dr. Magnus von Knebel Doeberitz
 

Auch die Firma Hologic, die die Initiative „Gebärmutterhalskrebs verhindern“ unterstützt, hat entsprechende Tests im Programm. Die Initiative spricht sich in einem Positionspapier für die Kombination aus Pap- und HPV-Test aus. Letzterer sollte außerdem alle 3 und nicht nur alle 5 Jahre erfolgen. So würden sich die Stärken der beiden Testverfahren gegenseitig ergänzen. Das 3-jährige Untersuchungsintervall reduziere außerdem die Gefahr eines „Intervallkarzinoms“ und biete so mehr Sicherheit für die Frauen.

Kritik am G-BA-Modell

Vom Optionsmodell des G-BA hält die Initiative nicht viel: „Die beiden Test-Arme des G-BA- Optionsmodells erscheinen nicht vergleichbar“, kritisiert Dr. Sven Tiews in einer Pressemitteilung. Zum einen seien ungleiche Untersuchungsintervalle festgelegt worden, zum anderen fehle die Randomisierung.

Hinzu kommt: HPV-Tests wiesen zwar zuverlässig die HPV-Infektion nach, kämen jedoch nicht immer zu übereinstimmenden Ergebnissen, so Tiews. In der Übergangsphase sollte daher die Integration der Co-Testung als weiterer Testarm in Erwägung gezogen werden, so die Initiative. Für die beiden Testarme des G-BA-Optionsmodells müssten wissenschaftlich belastbare Vergleichskriterien berücksichtigt werden.

Befürchtet wird unter dem Optionsmodell des G-BA zudem ein sogenanntes „graues Screening“, bei dem die Frauen über IGeL-Leistungen doch eine zweite Option in Anspruch nehmen, wodurch dann die Ergebnisse der Studie verzerrt würden.

Zudem gebe es offene Rechtsfragen, die der G-BA nicht geklärt habe – unter anderem: Kann der Arzt in Regress genommen werden, wenn sich ein Intervallkarzinom gebildet hat?

 
Die beiden Test-Arme des G-BA- Optionsmodells erscheinen nicht vergleichbar. Dr. Sven Tiews
 

Ist der Arzt schuld, wenn die Zytologie nicht ausreicht?

Diese Frage findet auch Petry spannend: Was ist, wenn das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in seiner Bewertung zu dem Ergebnis kommt, dass die HPV-Testung besser ist als der Pap-Test und eine Frau bekommt ein Intervallkarzinom, nachdem ihr der Frauenarzt im Optionsmodell eher zur Zytologie geraten hat, die dieses Karzinom aber dann nicht entdeckt hat? „Da möchte ich nicht in der Haut des Arztes stecken“, so Petry.

Ganz ähnlich lauten auch die Befürchtungen der Patientenvertretung im G-BA. Die 4 Vertreter von Organisationen wie der Bundesarbeitsgemeinschaft für PatientInnenstellen und -Initiativen, der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen, des Deutschen Behindertenrats und dem Verbraucherzentrale Bundesverband berichten in einer Pressemitteilung, die Co-Testung im G-BA erfolglos beantragt zu haben.

Auch sie rechnen mit einer großen Zahl von Frauen, die undokumentiert beide Leistungen in Anspruch nehmen werden. Durch das Optionsmodell des G-BA würden die Frauen verunsichert werden und es würden Entscheidungskonflikte entstehen. Diese würden weit schwerer wiegen als die erhoffte Möglichkeit, aus diesem Modell Erkenntnisse hinsichtlich einer endgültigen Screening-Strategie zu gewinnen.

 

REFERENZEN:

1. Pressemitteilung der Initiative „Gebärmutterhalskrebs verhindern“: „Gebärmutterhalskrebs: Keine Experimente, sondern Information und beste Diagnostik in der Vorsorge“, 7. April 2016

 

Kommentar

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