Neue europäische Leitlinie Herzinsuffizienz: Ein Platz für ARNI und eine umstrittene „Mittelklasse“

Manuela Arand

Interessenkonflikte

23. Mai 2016

Florenz – Beim Kongress Heart Failure 2016 gab es erstmals nach 5 Jahren ein Update der Leitlinie „Diagnose und Therapie der akuten und chronischen Herzinsuffizienz der European Society for Cardiology (ESC) “ [1;2]. Sie enthält einige wichtige Neuerungen, u.a. ausführliche Empfehlungen zum Umgang mit Komorbiditäten und zum Einsatz des „New Kid on the block“, des Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitors (ARNI) Sacubitril/Valsartan.

Und sie führt eine „mittlere“ Form der Herzinsuffizienz namens HFmrEF (Heart Failure mid-range Ejection Fraction) ein, die zwischen der systolischen (Heart Failure with reduced Ejection Fraction, HFrEF) und der diastolischen Herzinsuffizienz (Heart Failure with preserved Ejection Fraction, HFpEF) angesiedelt ist und bei so manchem Experten Kopfschütteln hervorruft.

Mittlere Form der Herzinsuffizienz?

„Bisher lag dort eine Art Grauzone“, erläuterte Prof. Dr. Adriaan Voors, Universität Groningen. Während unterhalb einer Ejektionsfraktion (EF) von 40% klar eine HFrEF und ab 50% eine HFpEF diagnostiziert wird, sofern entsprechende Krankheitszeichen und Symptome vorliegen, bestand Unsicherheit, welcher Entität die „mittleren“ Patienten zuzuordnen sind.

Das ist aus mehreren Gründen von Bedeutung. „Die Gruppe ist nicht klein, sie umfasst 10 bis 20 Prozent der Patienten und sie hat eine schlechte Prognose“, so Voors. Außerdem ist unklar, ob diese Patienten von den für die HFrEF etablierten Pharmakotherapien profitieren oder wie bei HFpEF neue Optionen entwickelt werden müssen.

Während bei der HFrEF Klinik und reduzierte EF ausreichen, um die Diagnose zu stellen, müssen bei HFpEF und HFmrEF erhöhte Spiegel der natriuretischen Peptide vorliegen und zusätzlich Echokardiografie-Befunde die strukturelle oder funktionelle Schädigung des Herzmuskels nachweisen.

Die Grenzwerte für BNP und NT-proBNP wurden dabei nicht verändert: Sie liegen weiterhin bei ≥ 35 pg/ml (BNP) respektive ≥ 125 pg/ml (NT-proBNP). Die Bestimmung der natriuretischen Peptide dient dem Ausschluss, nicht dem Beweis einer Herzinsuffizienz. Erhöhte Werte kommen auch bei vielen anderen Entitäten vor, Werte unter dem Cut-off schließen eine Herzinsuffizienz mit 99%iger Sicherheit aus.

„Ich halte HFmrEF für kompletten Nonsens“, meinte Prof. Dr. Martin R. Cowie, Imperial College, London. „Statt einfach eine neue Kategorie aufzumachen, nur weil man noch nicht viel über diese Patienten weiß, sollten wir lieber die Forschung intensivieren, ob die verfügbaren Arzneimittel und Strategien hier wirken.“

Für diastolische Herzinsuffizienz immer noch keine evidenzbasierte Therapie

Für die HFpEF gibt es nach wie vor keine Klasse von Arzneimitteln mit nachgewiesenem prognostischem Benefit. Bei den Empfehlungen zur medikamentösen Therapie der HFrEF hat sich außer der Einführung des ARNI nicht viel geändert, erklärte Prof. Dr. Giuseppe M. C. Rosano, Universität London.

Statt einfach eine neue Kategorie aufzumachen, nur weil man noch nicht viel über diese Patienten weiß, sollten wir lieber die Forschung intensivieren, ob die verfügbaren Arzneimittel und Strategien hier wirken. Prof. Dr. Martin R. Cowie

Nach wie bilden ACE-Hemmer und Betablocker das Rückgrat der Therapie, unterstützt durch einen Aldosteron-Antagonisten, wenn bei Patienten mit einer EF unter 35% weiterhin Symptome vorliegen. Bleibt der Patient dennoch symptomatisch, wird empfohlen, den ACE-Hemmer gegen den ARNI auszutauschen. Bei Patienten im Sinusrhythmus und mit einer Herzfrequenz von mindestens 70 Schlägen/Minute kommt Ivabradin infrage, auch in Kombination mit den anderen Pharmaka.

Management von Begleiterkrankungen

Die Leitlinie enthält außerdem Warnhinweise, welche Arzneimittel bei Herzinsuffizienz besser nicht eingesetzt werden sollten, weil sie prognostisch ungünstig wirken könnten. Dazu gehören vor allem Glitazone, nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) und die Kalziumantagonisten Diltiazem und Verapamil. Das wird vor allem beim Management von Begleiterkrankungen wichtig.

Dem sind 2 eigene Kapitel in der Leitlinie gewidmet. Eines davon befasst sich nur mit Vorhofflimmern, weil es nicht nur die häufigste Arrhythmie bei Herzinsuffizienz darstellt, sondern die Hämodynamik weiter verschlechtern kann. Die Empfehlungen folgen weitgehend denen der Leitlinie Vorhofflimmern.

Dabei ist zu bedenken, dass die Herzinsuffizienz selbst einen Punkt im Risiko-Score CHA2DS2-VASc ergibt und somit bei Vorhofflimmern plus Herzinsuffizienz fast immer die Indikation zur oralen Antikoagulation besteht, da es sich meist um ältere Patienten handelt. Da herzinsuffiziente Patienten häufig auch ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko haben, sind eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung und Überwachung zwingend erforderlich.

Die weitere Liste der Begleiterkrankungen reicht von A wie Angina pectoris bis V wie Valvular Heart Disease (Klappenvitien). „Das erfordert eine personalisierte Strategie – Personalisierung heißt nicht, für Millionen Herzinsuffizienz-Patienten Millionen verschiedener Algorithmen zu entwerfen, sondern sinnvolle Subgruppen zu bilden, die spezielle Strategien brauchen“, stellte Prof. Dr. Stefan D. Anker, Universität Göttingen, klar.

Das erfordert eine personalisierte Strategie, … sinnvolle Subgruppen zu bilden, die spezielle Strategien brauchen. Prof. Dr. Stefan D. Anker

Neue Evidenz, die Eingang in die Leitlinie gefunden hat, gibt es zum Beispiel beim Diabetes mellitus in Form der EMPA-REG-Studie, in der erstmals ein Überlebensvorteil für ein Antidiabetikum gezeigt worden ist, nämlich für den SGLT2-Inhibitor Empagliflocin. An der Studie haben auch rund 10% Patienten mit Herzinsuffizienz teilgenommen. Eine klare Empfehlung war das dem Leitliniengremium (noch?) nicht wert – man möchte wohl erst noch weitere Studien mit der Substanzklasse abwarten.

Für die Eisensubstitution bei Anämie ist der Nutzen durch die CONFIRM-HF-Studie belegt, was ihr eine Klasse-IIa-Empfehlung mit Evidenzgrad A für symptomatische Patienten mit Eisenmangel einbrachte. Bei der Schlafapnoe gab es dagegen mit SERVE-HF einen Rückschlag: Die adaptive Servoventilation hat entgegen den Erwartungen Gesamt- und kardiovaskuläre Mortalität nicht gesenkt, sondern sogar erhöht. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und zentraler Schlafapnoe wird deshalb davon abgeraten.

REFERENZEN:

1. Heart Failure 2016, 21. bis 24. Mai 2016, Florenz/Italien

2. Ponikowski P, et al: Eur Heart J (online) 20. Mai 2016

Kommentar

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