PAVK: Neue S3-Leitlinie setzt auf endovaskuläre Techniken und gibt Tipps für alte komorbide Patienten

Dr. Ingrid Horn

Interessenkonflikte

19. Mai 2016

Endovaskulär geht vor operativ, lautet eine aktuelle Empfehlung der neuen S3-Leitlinie zur Peripheren Arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK), wenn es um die Öffnung von Arterien geht [1]. Unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Angiologie (DGA) erarbeitet, berücksichtigt die Leitlinie auch Besonderheiten bei mehrfach erkrankten sowie geriatrischen Patienten.

Durch frühe Revaskularisierung Amputationen verhindern

Reichen Medikamente und Gehtraining als konservative Maßnahmen nicht aus, um die Symptome einer PAVK zu lindern, ist eine Revaskularisierung zu prüfen. Bei hohem Leidensdruck wird dies bereits im Stadium II der Erkrankung angeraten. Eine Prostaglandin-Infusion wird hier nicht mehr in Betracht gezogen. Sie bleibt jetzt Patienten mit kritischer Extremitätenischämie vorbehalten, bei denen eine Revaskularisierung nicht mehr in Frage kommt.

„Die endovaskuläre Therapie ist heute die primäre Behandlungsoption“, hebt Dr. Holger Lawall, niedergelassener Gefäßmediziner in Ettlingen und Koordinator der Leitlinienkommission gegenüber Medscape hervor. Ihre Bedeutung wachse bei der Claudicatio, aber vor allem bei der chronisch kritischen Extremitätenischämie. Bei einer symptomatischen PAVK empfiehlt die Leitlinie deshalb, das verschlossene Gefäß mit dem kleinsten zeitlichen und geringsten methodischen Aufwand durchgängig zu machen und wenn möglich, stets der endovaskulären Technik den Vorzug vor einer Operation zu geben.

„Die neuen Techniken der Revaskularisierung führen zu signifikant verbesserten primären und sekundären Offenheitsraten der betroffenen Gefäße im kurzen und mittelfristigen Verlauf“, erklärt der Angiologe, der auch an der Max-Grundig-Klinik in Bühl tätig ist. Die Langzeit-Offenheitsraten für operative Eingriffe lägen zwar etwas höher als die für endovaskuläre Verfahren, dies spiele aber beim älteren Patienten und bei kritischer Ischämie häufig keine Rolle.

 
Die endovaskuläre Therapie ist heute die primäre Behandlungsoption. Dr. Holger Lawall
 

Grundsätzlich werden die offene Operation und die endovaskulären Verfahren als sich ergänzende Behandlungen betrachtet. Bei einer kritischen Extremitätenischämie empfiehlt die Leitlinie eine schnellstmöglich interdisziplinäre Entscheidung zur Revaskularisation. Denn bei 70 bis 90% dieser Patienten können die Gefäße – ob interventionell oder gefäßchirurgisch – erfolgreich eröffnet und so eine Amputation vermieden werden. Ebenso empfiehlt sie einen multidisziplinären Behandlungsansatz, um Schmerzen, kardiovaskuläre Risikofaktoren und Komorbiditäten wirkungsvoll kontrollieren zu können. Für das Fontaine-Stadium IV führt die Leitlinie in diesem Zusammenhang beispielsweise Nikotinkarenz, die Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern sowie eine strukturierte Wundbehandlung an.

Komorbiditäten explizit berücksichtigt

Aufgrund der alternden Gesellschaft gewinnen bei einer PAVK Komorbiditäten für Diagnostik, Behandlungsstrategie und Prognose zunehmend an Bedeutung. „Die Leitlinienkommission hat sich ganz bewusst diesem Thema gestellt und behandelt das Vorgehen bei Patienten beispielsweise mit Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz und Niereninsuffizienz zum Teil separat“, erläutert Lawall den Aufbau der neuen Leitlinie.

So werden bei PAVK-Patienten mit Diabetes HbA1c-Werte zwischen 6,5 und 7,5% empfohlen, bei älteren zuckerkranken Gefäßpatienten Werte von 7,0 bis 8,0%, damit das Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen und Amputationen sinkt. Im Einzelfall können bei älteren Menschen sogar Werte über 8% tolerabel sein, um Hypoglykämien zu vermeiden. Bei KHK-Patienten können lipidsenkende Statine nicht nur die kardiovaskuläre Situation günstig beeinflussen, sondern helfen den Patienten, länger schmerzfrei gehen zu können. Und sie reduzieren als einzige Substanzklasse die Gesamtsterblichkeit bei PAVK. Zielwerte für die Lipidsenkung gibt die Leitlinie nicht vor.

Geriatrisch ist mehr als alt

Die neue Leitlinie behandelt erstmals in einem eigenen Kapitel den Umgang mit dem geriatrischen Patienten. Die Wahrscheinlichkeit, dass es zu einer fortgeschrittenen, aber klinischen stummen PAVK kommt, wird bei geriatrischen Patienten noch höher eingeschätzt als bei betagten, nicht-geriatrischen Patienten. Die Leitlinie empfiehlt deshalb bei jeder körperlichen Untersuchung das Tasten des Fußpulses, um frühzeitig die Gefahr für Druckläsionen an den Füßen zu erkennen.

 
Die PAVK ist eine Marker-Erkrankung, die auf eine drastisch erhöhte Wahrscheinlichkeit … vor allem für die koronare Herzkrankheit und den Schlaganfall hinweist. Dr. Christoph Ploenes
 

Ist die PAVK symptomatisch geworden, zeigen sich bei geriatrische Patienten besonders häufig Wunden an Füßen und Unterschenkeln oder sie leiden an Ruheschmerz. Aufgrund der Gebrechlichkeit dieser Patientengruppe ist eine indikationsübergreifende Prüfung zur möglichst frühen Rehabilitation angesagt.

Dass die neue Leitlinie auf die spezielle Situation des geriatrischen Patienten eingeht, begrüßt Dr. Christoph Ploenes, Chefarzt der Klinik für Angiologie am Dominikus-Krankenhaus in Düsseldorf, sehr. „Alter ist ein unabhängiger Risikofaktor“, hebt er in der Pressemitteilung der Deutschen Geriatrischen Gesellschaft (DGG) hervor [2]. Geriatrische Patienten seien nicht nur alt, sondern reagierten auf Stress- und Krankheitseinflüsse mit deutlich reduzierter Anpassungsfähigkeit.

„Die PAVK ist eine Marker-Erkrankung, die auf eine drastisch erhöhte Wahrscheinlichkeit für gefährdende Begleiterkrankungen, vor allem für die koronare Herzkrankheit und den Schlaganfall, hinweist“, erläutert Ploenes, der stellvertretend für die DGG an der Leitlinie mitgearbeitet hat. Leider fehle es derzeit an breiten Prävalenz- und Versorgungs-Studien, um solchen PAVK-Patienten stärker gerecht zu werden.

 

REFERENZEN:

1. S3-Leitlinie zur Diagnose, Therapie und Nachsorge der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK)

2. Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie, 21. April 2016

Kommentar

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