Ultraschall der Karotis bei asymptomatischen Patienten: Erfolgt sie zu oft bei „uneindeutiger“ Indikation?

Dr. Jürgen Sartorius

Interessenkonflikte

10. Mai 2016

Unter welchen Umständen sollen asymptomatische Patienten Ultraschall-Untersuchungen der Karotiden erhalten? Darüber sind sich international die Leitlinien-Autoren uneinig. Im JAMA Internal Medicine ist dazu aktuell eine retrospektive Kohortenstudie erschienen: Sie hat mehr als 4.000 Ultraschall-Untersuchungen nachträglich – gemessen an den Leitlinien – als gerechtfertigt oder ungerechtfertigt bewertet [1]. Das Ergebnis: In 83,4% der Fälle war die zugrundeliegende Indikation „uneindeutig“.

US-Ärzteorganisationen fordern Beschränkung von Karotis-Schallungen

Hintergrund der Studie ist, dass verschiedene US-amerikanische Ärzteorganisationen in letzter Zeit unter dem Stichwort „Choosing Wisely“ von Karotis-Ultraschalluntersuchungen bei asymptomatischen Patienten abgeraten haben. Dazu gehören etwa die American Academy of Family Physicians, die American Academy of Neurology und die Society of Thoracic Surgeons.

 
Eine Karotis-Revaskularisierung wird nicht unbedingt zur Verlängerung der Lebenszeit, sondern vor allem zur Verhütung eines Schlaganfalls durchgeführt. Prof. Dr. Harald Mudra
 

Die Ärzteorganisationen argumentierten, dass derartige Untersuchungen und gegebenenfalls daraus resultierende Revaskularisierungen der Karotiden nur bei symptomatischen Patienten (also solchen nach Schlaganfall oder zumindest Transitorisch Ischämischer Attacke, TIA) sinnvoll seien. Bei diesen Patienten ließen sich so eventuell Schlaganfälle verhindern und das Leben verlängern. Und selbst dafür fehle eigentlich die Evidenz, merken die Autoren der aktuellen Studie an.

Interventionsrisiko versus Schlaganfallrisiko

„Die bis heute wissenschaftlich nicht geklärte Frage bei asymptomatischen Patienten mit Karotisstenose lautet: Wer benötigt neben der optimalen medikamentösen Therapie zusätzlich eine Operation oder eine Stentimplantation?“, erläutert Prof. Dr. Harald Mudra, Chefarzt der Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Internistische Intensivmedizin, Klinikum Neuperlach, München. „Dabei geht es in erster Linie darum, das geringe, aber nicht vernachlässigbare Interventionsrisiko gegen das zu erwartende jährliche Schlaganfallrisiko eines Patienten abzuwägen.“

Weiter berichtet er: „Die deutsche SPACE-2-Studie hatte genau diese Fragestellung untersuchen wollen, musste aber wegen zu langsamer Rekrutierung abgebrochen werden. In den USA wird dieser Frage nun in der CREST-2-Studie nachgegangen, Ergebnisse werden aber erst in einigen Jahren vorliegen.“

Mudra würdigt daher die Studie: „Die Autoren haben in einer adäquaten Methodik herausgearbeitet, dass durch Ultraschalluntersuchungen der Halsschlagadern Revaskularisierungen der Karotis induziert würden, die bei vielen Patienten nicht zu einer adäquaten Lebensverlängerung führen“, sagt er. Er schränkt aber auch ein, dass dieser Endpunkt der Studie nicht ganz so passend gewählt sei: „Eine Karotis-Revaskularisierung wird nicht unbedingt zur Verlängerung der Lebenszeit, sondern vor allem zur Verhütung eines Schlaganfalls durchgeführt.“

Schallungen bei über 4.000 asymptomatischen Veteranen analysiert

In der aktuellen Studie hat die Gruppe um Dr. Salomeh Keyhani vom San Francisco Veterans Affairs Medical Center der University of California die Daten von 4.127 fast ausschließlich männlichen Patienten im mittleren Alter von 74 Jahren analysiert. Alle hatten in den Jahren 2005 bis 2009 eine Karotis-Ultraschalluntersuchung erhalten. Sie waren als asymptomatisch definiert worden, weil sie in den 6 Monaten zuvor keinen Schlaganfall und keine TIA erlitten hatten.

In etwa der Hälfte der Fälle wurden entweder Karotisgeräusche (30,2%) oder die Kontrolle nach einer Stenose oder nach einer anderen Erkrankung der Karotis (20,8%) als Grund für die Untersuchung angegeben. Ein weiterer häufiger Grund war das Vorliegen multipler vaskulärer Risikofaktoren. Insgesamt wurden in den Akten dieser in der Studie als asymptomatisch definierten Patienten über 50 verschiedene Gründe für die Ultraschall-Untersuchung genannt.

83 Prozent der Schallungen zogen eine Revaskularisierung der Karotis nach sich

 
Die Karotis-Ultraschall-untersuchung ist eine nicht belastende und relativ preisgünstige Methode, eine Karotisstenose zu detektieren. Prof. Dr. Harald Mudra
 

Für die Mehrzahl der Untersuchten blieb die Sonographie nicht ohne Konsequenz: Bei 83% der insgesamt 4.063 ausgewerteten Fälle wurde in der Folge eine Endarteriektomie bzw. ein Stenting der Karotis durchgeführt.

Die Frage, ob man aus den Daten allgemeingültige Indikationen für eine Ultraschalluntersuchung bei asymptomatischen Patienten herleiten könne, versuchten die Autoren ebenfalls zu beantworten. Dazu bewerteten sie die angegebenen Gründe für die Karotis-Schallungen in Hinblick auf ihre Rechtfertigung durch die verschiedenen Leitlinien. Lediglich 5,4% der Fälle erwiesen sich als eindeutig gerechtfertigt (definiert als übereinstimmend nach allen Leitlinien).

Allerdings erwiesen sich 11,3% als eindeutig nicht gerechtfertigt – und die überwiegende Mehrheit von 83,4% der Fälle fiel in die Sparte „keine eindeutige Indikation“ im Sinne der berücksichtigten Leitlinien.

Viele Revaskularisierungen nicht durch Lebensverlängerung gerechtfertigt

Die weitere Analyse ergab, dass 5 Jahre nach der Karotis-Revaskularisierung noch 71,4% der Patienten am Leben waren. Für die Gruppen der durch Leitlinien gerechtfertigten, ungerechtfertigten oder unklaren Schalluntersuchungen ergaben sich aber bezüglich der Überlebenszeit keine signifikanten Unterschiede. Einzige Determinante für die Überlebenswahrscheinlichkeit war – nicht ganz unerwartet – das Alter der Patienten.

Die Autoren folgern aus ihren Ergebnissen, dass eine Vielzahl der ärztlich angegebenen Begründungen für Karotis-Schallungen asymptomatischer Patienten nicht leitliniengemäß ist. Zudem überleben viele dieser Patienten nicht lange genug, um von den Vorteilen der aus der Diagnostik resultierenden Revaskularisierungen zu profitieren. Deshalb fordern sie, eindeutige allgemeingültige Leitlinien für die Indikation einer Schalluntersuchung der Karotis zu formulieren.

Entscheidung erfordert individuelle Risiko-Nutzen-Bewertung

Dr. Larry Goldstein, Neurologe an der University of Kentucky, und Mitautor der Leitlinien zur Primärprävention des Schlaganfalls der American Heart Association/American Stroke Association weist in seinem Editorial auf die ethische Problematik für die behandelnden Ärzte hin [2]: Sollen sie auf die diagnostische Entscheidungshilfe eines bildgebenden Verfahrens verzichten, weil die Leitlinien dies nicht empfehlen? Und damit vielleicht in Kauf nehmen, dass eine Präventionsmöglichkeit vertan wird? Goldstein plädiert dafür, bei solch schwierigen Entscheidungen die Expertise eines in derartigen Fällen erfahrenen Zentrums hinzuzuziehen.

„Die Karotis-Ultraschalluntersuchung ist eine nicht belastende und relativ preisgünstige Methode, eine Karotisstenose zu detektieren“, erklärt Mudra dazu. Die Entscheidung für eine mögliche Revaskularisierung erfordere eine individuelle Risiko-/Nutzen-Bewertung, bei der die abgeschätzte Lebenserwartung des einzelnen Patienten neben vielen anderen Faktoren zu berücksichtigen sei. „Sie kann aber nach meiner Ansicht weder aus ethischer noch aus ökonomischer Sicht dazu verwendet werden, eine Revaskularisierung nicht durchzuführen, wenn eine gute Aussicht auf Verhinderung eines Schlaganfalls zu Lebzeiten besteht“, resümiert der deutsche Experte.    

 

REFERENZEN:

1. Keyhani S, et al: JAMA Intern Med (online) 18. April 2016

2. Goldstein LB: JAMA Intern Med (online) 18. April 2016

 

Kommentar

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.

wird bearbeitet....