Nicht immer sind die Schuhe schuld: Tenotomie gegen schlecht heilende diabetische Fußwunden

Simone Reisdorf

Interessenkonflikte

9. Mai 2016

Berlin – „Probleme mit dem Wundschluss am  diabetischen Fuß haben wir immer wieder, solange die Patienten noch zu Fuß  gehen können – aber genau das sollen sie ja möglichst lange.“ Das  Dilemma zwischen Schonung einerseits und Mobilitätseinschränkung andererseits beschrieb Dr. Gerald Engels, niedergelassener  Chirurg in Köln und Vorsitzender des dortigen „Netzwerks Diabetischer Fuß“,  beim Diabeteskongress in Berlin [1]. Optimale Druckentlastung umfasst nach  seinen Worten dabei nicht nur angepasstes Schuhwerk: „Viele Patienten profitieren von einem  minimal-invasiven Eingriff, zum Beispiel einer Tenotomie.“

„Abrollen“ über  die Zehenspitzen hat verheerende Folgen

Denn häufig ist nicht (nur) die Fußbekleidung an einer  schlecht heilenden offenen Wunde Schuld, stellte Engels klar: Bei extremen  Deformitäten kann der beste Schuh nichts ausrichten. So entwickeln  Diabetespatienten mit Neuropathie oftmals Dysbalancen der Zehengelenke, die zur  Hyperflexion mit oder ohne Torsion führen. Es entstehen die typischen  Zehenfehlstellungen, z.B. Hammer-, Krallen- und Klauenzehen.

           

Dr. Gerald Engels

           

„Erstens gehen die Patienten auf Zehenanteilen, die  eigentlich nicht zur Fußsohle gehören. Im Rahmen der Plantarisierung entsteht  eine unphysiologische Belastung der Zehenspitzen“, erläuterte Engels. „Zweitens  wird das proximale Interphalangealgelenk – PIP – dauerhaft angewinkelt und die  Haut darüber fest angespannt, und diese Stelle drückt oben gegen jeden Schuh.“

Das Ausmaß des Problems wird durch Zahlen aus dem Diabetischem-Fuß-Syndrom-Register untermauert: In 60% der dort verzeichneten 10.000 Fälle  von Wundbehandlung am diabetischen Fuß waren Zehen betroffen. Und jede vierte  dieser Zehenläsionen ging auf die von Engels beschriebene  Beuge-Torsions-Fehlstellung mit Plantarisierung zurück.

Im Gespräch mit Medscape betonte Engels, dass nicht nur Diabetespatienten dieses Problem haben. So  treten zwar offene, langwierige Läsionen an den belasteten Hautpartien am  ehesten bei Diabetikern mit Neuropathie auf; sie bemerken das Problem zu spät  und haben eine gestörte Wundheilung. Aber geriatrische Patienten ohne Diabetes  und Neuropathie leiden stattdessen bei Zehenfehlstellungen oftmals unter  starken Schmerzen, auch dies erfordert eine Lösung.

 
Probleme mit dem Wundschluss am diabetischen Fuß haben wir immer wieder, solange die Patienten noch zu Fuß gehen können – aber genau das sollen sie ja möglichst lange. Dr. Gerald Engels
 

Fehlstellung  durch Tenotomie beheben

Neben der externen Druckentlastung durch adäquates  Schuhwerk und orthopädische Einlagen plädiert Engels bei beiden  Patientengruppen für eine „interne Druckentlastung“ mit Durchtrennung der die  Fehlstellung verursachenden Sehnen: Zwar kann die Zehe dann nicht mehr aktiv  gebeugt werden, jedenfalls wird aber die Fehlstellung innerhalb kürzester Zeit  behoben.

Das Verfahren ist gut bei flexiblen Fehlstellungen  einsetzbar. Der Chirurg erläuterte die Technik: „Mit einem Finger wird das  PIP-Gelenk der Zehe nach unten gedrückt, mit dem Daumen das Zehenendgelenk nach  oben gezogen. Mit der scharfen Seite einer Blutabnahme-Kanüle kann man dann die  Sehne durchtrennen. Abschließend wird die Zehe überstreckt, damit ist die  Fehlstellung aufgehoben.“

Komplikationen  sind selten – und beherrschbar

Das Verfahren ist laut Engels sicher, denn die  Nervenbahnen verlaufen lateral bzw. medial und werden bei korrekter  Operationstechnik nicht tangiert. Auf Nachfrage von Medscape betonte er: „Die Komplikationsraten sind extrem gering.“  Vorrangig werden Transferläsionen beobachtet, wie sie auch nach Zehenamputation  auftreten können – also eine Verlagerung des Problems auf die benachbarten  Zehen. „Dieses Risiko kennen wir. Man kann dem vorbeugen, indem man die  Beugesehnen der anderen Zehen gleich mit durchtrennt“, so Engels. Wenn das  Verfahren zur Wundentlastung eingesetzt wird, erfolgt die Operation an den  gefährdeten Zehen nach Wundschluss der initial betroffenen Zehe.

 
Viele Patienten profitieren von einem minimal-invasiven Eingriff, zum Beispiel einer Tenotomie. Dr. Gerald Engels
 

Eine weitere Komplikation sind Hautläsionen an der Spitze  der nunmehr wieder durchgestreckten Zehe: „Häufig ist die zweite Zehe  betroffen, sie ist bei vielen Menschen länger als die Großzehe“, so Engels.  „Ist sie wieder gestreckt, wird dies relevant; dann benötigt der Patient  eventuell längere Schuhe.“ Das geringste Problem bei der Tenotomie am Fuß sind  laut Engels nosokomiale Infektionen, sie treten nur bei etwa 3% der Patienten  auf, auch, wenn in der direkten Nachbarschaft eine Wunde vorliegt.

Die minimal-invasive Intervention erfolgt ambulant. Ob  eine Betäubung nötig ist, hängt vom Grad der Neuropathie ab, wie Engels  gegenüber Medscape erklärte: „Wenn  der Patient Schmerz empfindet, bekommt er natürlich eine Lokalanästhesie.“ Die  Verfahren zur minimalinvasiven Weichteilchirurgie sind im Buch „Das  Diabetische Fußsyndrom – über die Entität zur Therapie“,  erschienen im Springer Verlag 2014, ausführlich beschrieben.

 

REFERENZEN:

1. 51. Diabetes Kongress der  Deutschen Diabetes Gesellschaft, 4. bis 7. Mai 2016, Berlin

 

Kommentar

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