Meinung

Polymer-freier DES: „Auch bei hohem Blutungsrisiko eine Alternative zum BMS“

Shari Langemak

Interessenkonflikte

9. Mai 2016

Chicago – In mehreren großen randomisierten kontrollierten Studien konnte sowohl die Effektivität als auch die Sicherheit von den Polymer-freien Stents bestätigt werden. Doch welche Vorteile bietet die neue Generation von Stent gegenüber dem Bare-Metal Stent (BMS) und dem Polymer-basierten Drug-eluting Stent (DES) genau? PD Dr. Stefanie Schüpke, Deutsches Herzzentrum in München, hielt darüber einen Vortrag auf dem Amerikanischen Kardiologenkongress (ACC) in Chicago. Im Gespräch mit Medscape berichtet sie über die wichtigsten Studienergebnisse und die Hintergründe.

Medscape: Welche Probleme sind mit einem Polymer-basierten DES behaftet?

PD Dr. Stefanie Schüpke

PD Dr. Schüpke: DES haben im Vergleich zu BMS die Restenoseraten deutlich vermindert. Im Vergleich zum BMS lösen Polymer-Stents v.a. der 1. Generation jedoch eine ausgeprägte Entzündungsreaktion aus, die die Einheilung behindert. Diese wiederum ist mit vielen Komplikationen assoziiert, wie der späten Stent-Thrombose, der In-Stent-Neoatherosklerose und dem sogenannten „Late Catch-up“. Darunter versteht man das spätere Ansteigen der Restenose-Rate bei DES, also den Verlust des ursprünglichen Vorteils gegenüber BMS.

Medscape: Wozu dient das Polymer im DES?

PD Dr. Schüpke: Prinzipiell dient es der kontrollierten Speicherung und Freisetzung des Medikamentes, das die Proliferation hemmt. Wird das Medikament nämlich zu schnell freigesetzt, dann ist auch die Effektivität eingeschränkt – und damit ist dann auch die Restenose-Rate höher. Das war zum Beispiel bei der ersten Generation von den Polymer-freien DES der Fall, wie randomisierte kontrollierte Studien gezeigt haben. Dieser Stent hat das Medikament am schnellsten abgegeben und auch die schlechteste Effektivität gezeigt.

Medscape: Die neueste Generation von Polymer-freien Stents scheint nun aber eine deutlich bessere Effektivität zu haben.

PD Dr. Schüpke: Genau! Letztlich haben wir eine andere Möglichkeit gefunden, die Freisetzung des Medikamentes zu verlangsamen, ganz ohne Polymer. Im Rahmen des ISAR-Projektes haben wir dazu verschiedene präklinische und klinische Studien durchgeführt. Bei unserer ersten Untersuchung haben wir zunächst Mikroporen in die Stentoberfläche integriert. Diese Poren können insgesamt viel mehr Wirkstoff aufnehmen, und geben diesen auch verzögerter ab. Dieser Ansatz wurde auch in späteren Stentgenerationen beibehalten, denn er bringt noch einen weiteren Vorteil mit sich: Die Reendotheliarisierung wird im Vergleich zu glatten Stents begünstigt.

Allerdings hat diese Veränderung allein nicht ausgereicht, um die Freisetzung ausreichend zu bremsen. Deswegen haben wir in der nächsten Reihe von Untersuchungen ein zusätzliches Medikament hinzugenommen, das allerdings kein Polymer ist. Im Rahmen des ISAR-Projektes haben wir für diesen Zweck Probucol getestet. Dieses Medikament hat 2 Vorteile: Es ist sehr lipophil und wird sehr langsam freigesetzt, und verzögert damit auch die Freisetzung des eigentlichen Medikaments Sirolimus. Doch der Wirkstoff hat für sich gesehen auch noch einen weiteren Vorteil: Es ist oral gegeben bislang das einzige Medikament, dass die Restenose verhindern kann.

 
Bei hohem Blutungsrisiko kann nun ein Polymer-freier Stent mit verkürzter DAPT eingesetzt werden.
 

Medscape: Klingt vielversprechend. Doch wie viel besser ist der Dual-DES der 2. Generation tatsächlich?

PD Dr. Schüpke: Wir haben dazu 2 große Studien gemacht: In ISAR-Test-2 mit 1.007 Patienten haben wir den mit Sirolimus und Probucol beschichteten Stent mit dem Cypher-Stent und der ersten Generation des Endeavor-Stents verglichen. Dabei zeigte der Polymer-freie Stent eine vergleichbare Effektivität wie der Cypher-Stent und eine bessere Effektivität als der Endeavor-Stent. Interessant war, dass sich auch nach 2 Jahren kein Late Catch-up zeigte, im Gegensatz zum Cypher-Stent.

In der Folge-Studie ISAR-TEST-5 mit 3.002 Patienten hat man den Polymer-freien Stent mit dem Resolute-Stent verglichen, der Zotarolimus freisetzt. Hier zeigten beide Stents eine vergleichbare Effektivität.

Medscape: Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko – beispielsweise durch eine anstehende Operation oder Begleiterkrankungen – gilt der BMS als Therapie der Wahl, da sich unter ihm die Dauer der dualen antithrombozytären Therapie (DAPT) verkürzen lässt. Bietet der Polymer-freie Stent ähnliche Vorteile?

PD Dr. Schüpke: Tatsächlich bieten Polymer-freie Stents aufgrund ihrer günstigen Langzeit-Effekte die Möglichkeit, die DAPT-Dauer zu verkürzen. Erst im vergangenen Jahr wurde dazu eine Studie auf dem TCT präsentiert. In der LEADERS-FREE-Studie hat man die Komplikationsrate von Polymer-freien Stents und BMS bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko verglichen. Die Hypothese, dass der Polymer-freie Stent dem BMS auch bei nur einem Monat DAPT überlegen war, konnte bestätigt werden. Der mit Biolimus beschichtete, Polymer-freie Stent war sowohl sicherer als auch effektiver als der BMS. Für uns Kardiologen heißt das: Auch bei hohem Blutungsrisiko braucht man nun keinen BMS mehr, sondern kann stattdessen einen Polymer-freien Stent mit verkürzter DAPT einsetzen.

Kommentar

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