Die neue Leitlinie 2016 zu Helicobacter pylori: Aktualisierte Antworten, wer getestet und bei wem eradiziert werden sollte

Sonja Böhm

Interessenkonflikte

18. April 2016

Prof. Dr. Wolfgang Fischbach

Mannheim – Auch wenn die Infektionsraten in den letzten Jahren gefallen sind, kann davon ausgegangen werden, dass in Deutschland nahezu jeder 2. Erwachsene mit Helicobacter pylori infiziert ist. Bei Immigranten kann die Prävalenz sogar bis zu 86% betragen. Aber bei welchen Patienten lohnt es, nach dem Magenkeim zu suchen – und in welchen Fällen ist dann eine Eradikationstherapie indiziert?

Unter anderem diese Fragen beantwortet die neue S2k-Leitlinie, die die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) in Zusammenarbeit mit zahlreichen anderen Fachgesellschaften Anfang 2016 aktualisiert hat. Erstautor Prof. Dr. Wolfgang Fischbach, Medizinische Klinik II, Klinikum Aschaffenburg, stellte die wichtigsten Aspekte und Neuerungen beim Internistenkongress in Mannheim vor [1].

Testung auf den Magenkeim nur, wenn bei positivem Befund auch eradiziert wird!

Eine Kernaussage: Bevor auf den Magenkeim getestet wird, muss klar sein, dass ein positiver Befund auch Konsequenzen zeitigt. Der Gastroenterologe betonte: „An erster Stelle steht die individuelle Entscheidung zur H. pylori-Eradikation im Falle eines positiven Keimnachweises. Erst danach folgt der Test auf H. pylori!“ Und: „Eine Eradikation setzt eine Indikation voraus!“

Aber was sind die aktuellen, durch Evidenz gedeckten Indikationen? Die Leitlinie unterteilt die Empfehlungen in 3 Kategorien: „kann“ (Empfehlung offen), „sollte“ (Empfehlung) und „soll“ (starke Empfehlung).

Indikationen zur H. pylori-Eradikation

SOLL SOLLTE KANN
Ulkus (ventriculi, duodeni) Magenkarzinom-Prophylaxe Dyspepsie
MALT-Lymphom Ménétrier-Syndrom, lymphozytäre Gastritis DGBZL
Vor ASS/NSAR (bei Ulkus-Anamnese) Asymptomatische Gastritis Ungeklärte
Eisenmangelanämie
Obere GI-Blutung unter ASS/NSAR    
ITP    

                                                                                                                                                                              Nach Fischbach, S2k-Leitlinie Helicobacter pylori
ITP = Immunthrombozytopenie;  DGBZL = diffus großzelliges B-Zell-Lymphom

Dyspepsie – was bringt die Eradikation?

Die wohl größte Patientengruppe, bei der sich die Frage zur Indikation stellt (und schwierig zu beantworten ist), sind Patienten mit funktioneller Dyspepsie und H. pylori-Infektion. Für diese Gruppe gibt es in der Leitlinie eine „Kann“-Empfehlung. Das heißt, die Entscheidung sollte individuell gemeinsam mit dem Patienten gefällt werden. Darüber herrschte unter den Leitlinien-Autoren ein „starker Konsens“, wie Fischbach berichtete. Und was bringt die Eradikation in diesen Fällen? „Mit einer anhaltenden Symptombesserung ist in bis zu 10 Prozent zu rechnen, die NNT beträgt eins zu zwölf“, informierte der Gastroenterologe.

 

 
Eine Eradikation setzt eine Indikation voraus! Prof. Dr. Wolfgang Fischbach
 

Die Empfehlung basiert unter anderem auf einer gepoolten Analyse von 14 Studien mit knapp 3.000 Teilnehmern aus dem Jahr 2014. Deren Ergebnis: Durch die Eradikation lässt sich mit einer Odds Ratio von 1,38 eine deutliche Symptomverbesserung erzielen – und das gilt auch für Europa. Für die individuelle Entscheidung abzuwägen sind: der Patientenwunsch, der Leidensdruck, die (fehlenden) therapeutischen Alternativen, Präventionsgedanken, aber auch die Nebenwirkungen durch die Eradikationstherapie, mit denen immerhin 10 bis 25% der Behandelten zu rechnen haben.

Magenkarzinom-Prophylaxe ist nun explizit empfohlen

Eine weitere Indikation: die Magenkarzinom-Prophylaxe bei Risikopersonen. Sie ist in der neuen Leitlinie von einer „Kann“- zur „Sollte“-Indikation hochgestuft worden, da H. pylori einen wesentlichen Risikofaktor für das Magenkarzinom darstellt, wie die neue Leitlinie konstatiert. Und die Eradikation von H. pylori hat grundsätzlich das Potenzial, die Entstehung eines Magenkarzinoms zu verhindern. Zu den Risikopersonen zählen z.B. Verwandte 1. Grades von Magenkrebs-Patienten, solche mit Risikogastritis oder früheren Magenneoplasien oder Menschen unter Dauertherapie mit einem Protonen-Pumpen-Inhibitor (PPI). 

Ebenfalls hochgestuft – von „Kann“ zu „Soll“ – wurden in der neuen Leitlinie die Indikationen vor einer geplanten Dauertherapie mit NSAR oder ASS (bei Ulkusanamnese). Diese Patienten sollten vor der Langzeittherapie auf H. pylori getestet werden, um bei Keimnachweis eine Eradikation vorzunehmen.

Standard-Triple-Therapie weiter als Standard? Die Resistenzlage bestimmt den Erfolg

Bleibt die Frage, wie die H. pylori-Infektion dann am besten therapiert wird. In einer Metaanalyse aus dem Jahr 2015 (wie Medscape berichtete) schnitt die 7-Tage-Standard-Tripletherapie schlecht ab. Die Eradikationsrate lag bei nur 73% und damit unter der auch von der DGVS in ihrer Leitlinie geforderten Rate von mindestens 80%.

In der neuen Leitlinie wird die Standard-Triple-Therapie trotzdem weiterhin empfohlen. Denn, so Fischbach: „Der Erfolg hängt ganz entscheidend von der Resistenzlage gegen das Schlüsselantibiotikum Clarithromycin ab.“ Auch in Deutschland haben zwar die Resistenzen in den letzten Jahren zugenommen, doch sei „die Resistenzlage aktuell stabil“. Derzeit sei von einer Rate von 12 bis 15% primärer Clarithromycin-Resistenzen auszugehen.

 
Der Erfolg hängt ganz entscheidend von der Resistenzlage gegen das Schlüsselantibiotikum Clarithromycin ab. Prof. Dr. Wolfgang Fischbach
 

Für die Therapieentscheidung empfehlen die neuen Leitlinien nach Risikofaktoren zu forschen, die eine Resistenz wahrscheinlicher machen, dazu gehört neben dem Herkunftsland des Patienten (in Süd-Ost-Europa sind Resistenzen besonders häufig), die frühere Einnahme eines Makrolids.

Der bisherige Therapiestandard ist die Triple-Therapie nach dem sogenannten französischen Regime (PPI, Amoxicillin und Clarithromycin über 7 Tage). Beim italienischen Pendant wird Amoxicillin durch Metro­nidazol ersetzt (z.B. bei Patienten mit Penicillin-Allergie). Doch die Rate an Metronidazol-Resistenzen beträgt laut Fischbach in Deutschland bereits rund 30%. Bei der Quadrupeltherapie wird der PPI mit Metronidazol und Tetrazyklin sowie zusätzlich mit Bismut kombiniert – bislang wurden bei gleichzeitiger Bismutgabe keine Metronidazol-Resistenzen beobachtet.

Entscheidend für den Therapieerfolg sind neben der Resistenzlage, die Therapietreue, der Grad der Säurehemmung, ob der Patient raucht und die Therapiedauer – 14-tägige Regime sind effektiver.

Nach den nun aktualisierten Leitlinien wird bei niedriger Wahrscheinlichkeit für eine primäre Clarithromycin-Resistenz nach wie vor als Firstline die Triple-Therapie (französisch oder italienisch) oder die Bismut-Quadrupel-Therapie empfohlen. Bei hoher Wahrscheinlichkeit für eine Clarithromycin-Resistenz ist die Bismut-haltige Quadrupeltherapie oder eine kombinierte („konkomittierende“) Vierfachtherapie die Therapie der Wahl. Zweittherapien sind die Bismut-Quadrupel- oder Fluorchinolon-haltige Triple-Therapien.

 
Wenn die Indikation gerechtfertigt ist, dann sollten Sie den PPI auch ohne schlechtes Gewissen langfristig geben. Prof. Dr. Wolfgang Fischbach
 

Der Therapieerfolg sollte überprüft werden – und zwar frühestens 4 Wochen nach Ende der Antibiotika-Gabe und 2 Wochen nach Absetzen einer PPI-Therapie. War die Eradikation erfolgreich, wird die routinemäßige Suche nach einer Re-Infektion nicht empfohlen, so Fischbach.

PPI-Prophylaxe für wen? Viele KHK-Patienten sind Kandidaten

In einem weiteren Teil geht die Leitlinie auf die Indikationen für eine prophylaktische PPI-Gabe ein – unter der Überschrift „Nicht mit Helicobacter pylori assoziierte gastroduodenale Ulkuserkrankungen“. Die Säurehemmer würden oft zu großzügig verordnet, so Fischbach. „Wir plädieren für einen kritischen Einsatz, doch wenn die Indikation gerechtfertigt ist, dann sollten Sie den PPI auch ohne schlechtes Gewissen langfristig geben!“

Als indiziert gelten PPI nach der aktualisierten Leitlinie z.B. für jeden KHK-Patienten mit einer antithrombotischen Triple-Therapie (also duale Plättchenhemmung nach Stent plus Vitamin-K-Antagonist oder NOAK wegen Vorhofflimmern). Fischbach: „Wenn diese Patienten bluten, dann tun sie es heftig und lebensbedrohlich.“ Eine Soll-Indikation liegt aber auch bereits bei der Kombination von 2 gerinnungsaktiven Substanzen bei solchen Patienten vor (siehe Kasten).

Indikationen für die PPI-Gabe laut aktualisierter Leitlinie

SOLL
Die Kombination von NSAR mit ASS, einem anderen Thrombozyten-Aggregationshemmer, einem NOAK oder einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA)
Kombination von 2 gerinnungsaktiven Substanzen
SOLLTE
Idiopathische Ulcera mit Blutung
Beginn einer NSAR-Dauertherapie bei mehr als einem zusätzlichen Risikofaktor
Monotherapie mit ASS, NOAK oder VKA und Ulkusblutung unter der Monotherapie in der Anamnese
KANN
SSRI plus NSAR
Monotherapie mit ASS, NOAK oder VKA bei mindestens einem Risikofaktor

(Risikofaktoren sind ein Alter über 65 Jahre, Komorbiditäten wie Diabetes oder Niereninsuffizienz, Ulkusanamnese, Co-Medikation mit Glukokortikoiden oder einem SSRI)

 

REFERENZEN:

1. 122. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e.V., 9. April bis 12. April 2016, Mannheim

 

Kommentar

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