Verhaltenstherapie bei Migräne: Viele Neurologen sind von ihrem Nutzen überzeugt, doch die Datenlage ist schlecht

Michael Simm

Interessenkonflikte

4. April 2016

Lissabon – Zur vollständigen Behandlung  der Migräne gehört auch eine Verhaltenstherapie. Diesem Postulat von Prof. Dr. Randall Weeks stimmte nach  intensiver Diskussion auf dem 10th World Congress on Controversies in Neurology  in Lissabon der weitaus größte Teil der anwesenden Fachärzte zu [1].

                                                               

Prof. Dr. Randall Weeks

                       

Verhaltenstherapie unterstützt Medikation

Dass Medikamente alleine  längst nicht allen Patienten mit chronischer Migräne helfen können, sei bekannt  und habe seinen Niederschlag auch in den Leitlinien verschiedener  Fachgesellschaften gefunden, erinnerte Weeks, der sowohl Direktor des New  England Institute for Behavioural Medicine in Stamford, USA, als auch Präsident  der Headache Cooperative for New England ist. „Gründe, es mit einer  Verhaltenstherapie zu versuchen, sind neben einem mangelnden Ansprechen auf Medikamente  auch ein langer, exzessiver Gebrauch von Analgetika, medizinische  Kontraindikationen, großer Stress und nicht zuletzt die Präferenzen der  Patienten.“

Darüber hinaus gäbe es aber weitere  Argumente, die für den zusätzlichen Einsatz einer Verhaltenstherapie sprächen.  Sie sei nämlich gemeinsam mit einer pharmakologischen Behandlung wirksamer als  jede dieser Therapieformen für sich alleine und sie scheint außerdem das  langfristige Therapieergebnis zu verbessern. „Es ist ein Fehler, pharmakologische Interventionen als  konträr zu verhaltensbasierten Therapien anzusehen“, sagte Weeks, und  plädierte dafür, nicht länger zwischen organischen und psychogenen Ursachen zu unterscheiden.

Bei Migräne handele es sich um  ein multidimensionales Leiden, bei dem kognitive, emotionale und  Verhaltensfaktoren ebenso eine Rolle spielten wie biologische Prozesse.  Überdies würden mit zunehmender Schwere und Dauer der Erkrankung fehlgeleitete  Lernprozesse und falsches Verhalten eine immer größere Rolle spielen, so die  Erfahrung des Neurologen.

Evidenzgrad A für Entspannungstraining und Verhaltenstherapie

„Mehr als 100 empirische  Studien haben die Wirksamkeit von Verhaltenstherapien untersucht und sind in  die Empfehlungen der American Academy of Neurology eingeflossen.“ Dort kommt  man zu dem Schluss, dass Entspannungstraining mit und ohne Biofeedback sowie  kognitiv-verhaltensbasierte Therapien wirksame Behandlungsoptionen bei Migräne  sind (Evidenzgrad A).

Mit dem Evidenzgrad B stuften  die US-Experten die Aussage ein, dass eine Kombination aus medikamentöser und  Verhaltenstherapie additive Verbesserungen bewirkt. Metaanalysen  von Andrasik und Nicholson untermauerten zudem die Wirksamkeit verschiedener nicht-pharmakologischer  Interventionen, so Weeks.

Zu den durch eine  Verhaltenstherapie modifizierbaren Risikofaktoren für Migräneattacken gehören  laut Weeks Medikamentenmissbrauch, Stress, Übergewicht, Schlafapnoe und  Schnarchen.

Verhaltenstherapie kann Compliance verbessern

Als einen wichtigen Faktor,  der den Erfolg der Migränetherapie mindern kann, nannte Weeks die  Nichtbeachtung ärztlicher Ratschläge und Einnahmenvorschriften für Medikamente.  Auf diese Probleme könnte eine Verhaltenstherapie ebenfalls Einfluss nehmen.

So kommen einer Studie zufolge 40% der Patienten nach der Erstkonsultation nicht wieder in die  Praxis. Ganze 70% nutzen ihre Arzneien bei einer Migräneattacke nicht optimal  und 25 bis 50% halten sich nicht an die Vorgaben für die prophylaktische  Einnahme von Medikamenten.

                                                               

Prof. Dr. Frank Andrasik

                       

In einer anderen Studie fanden  Forscher heraus, dass etwa die Hälfte aller Patienten ihre Medikation im Falle  einer Attacke für den vermeintlich größeren nächsten Anfall aufheben. Außerdem  führten 35% der Patienten ihre Notfallarznei nicht mit sich, als der Anfall  begann. „Dass sind die Probleme, die wir durch eine Verhaltenstherapie  beeinflussen können, oder zumindest durch intensive Aufklärung“, so Weeks.

All dies seien gute Argumente,  räumte Weeks Gegenredner Prof. Dr. Frank  Andrasik, Leiter des Department of Psychology an der University of Memphis,  USA, ein. Er selbst habe den Großteil seiner Karriere mit der Suche nach  Argumenten für eine Verhaltenstherapie bei Migräne verbracht, sehe sich nun  aber in der Pflicht, den konträren Standpunkt einzunehmen: „Nein, eine  Verhaltenstherapie ist für die vollständige Behandlung der Migräne nicht  notwendig. Viele Patienten erreichen mit Medikamenten alleine bereits jenes Maß  an Erleichterung, das sie suchen.“

Triptane alleine schon wirksam genug?

Andrasik verwies auf eine aktuelle  Übersicht zur Behandlung von Migräneattacken mit Triptanen, die alleine 133  randomisierte Studien enthält und die die Wirksamkeit dieser Maßnahme belegt.  „Verhaltensbasierte Therapien gegen Migräneattacken habe ich gesucht, aber nur  eine Studie gefunden. Beweise für die Wirksamkeit konnte ich darin nicht  finden.“ Das gleiche gelte für die palliativen Effekte der Verhaltenstherapie.

 
Es ist ein Fehler, pharmakologische Interventionen als konträr zu verhaltensbasierte Therapien anzusehen. Prof. Dr. Randall Weeks
 

Frage man nach der  prophylaktischen Wirkung einer Verhaltenstherapie bei Migräne, so gäbe es zwar  eine ganze Reihe von Metaanalysen, die gute Effektgrößen berichten. Allerdings  sei in keiner dieser Studien die Wirkung der gleichzeitig verabreichten  Medikamente adäquat kontrolliert worden, so Andrasik.

Um hier zu belastbaren  Schlussfolgerungen zu kommen, bräuchte man eine Population von de-novo-Patienten  mit bereits stabilisiertem Kopfschmerzmuster, die dann auf die jeweiligen Therapien  randomisiert werden müssten: Medikamentös, Verhaltenstherapie oder beides.  Solch eine Studie wurde bereits  im Jahr 2010 vorgelegt, wobei zusätzlich zur optimierten Akuttherapie als  Medikamente Beta-Blocker zum Einsatz kamen. Primäres Studienziel war die  Reduktion der Migräneattacken über 30 Tage, sekundäres Studienziel die  Reduktion der Tage mit Migräne in diesem Zeitraum.

 
Da eine substanzielle Anzahl von Migränepatienten gut auf prophylaktische Arzneien anspricht, muss man sich fragen, worin der Nutzen einer zusätzlichen Psychotherapie besteht. Prof. Dr. Frank Andrasik
 

Die Autoren kommen dabei zu  dem Schluss, dass „die Addition der Kombination aus Beta-Blockern und  verhaltenstherapeutischem Migränemanagement das Ergebnis der optimierten  Akuttherapie verbessert hat, nicht aber die Zugabe von Beta-Blocker oder  verhaltenstherapeutischem Migränemanagement alleine“. Und weiter: „Die  Kombination aus Beta-Blockern und verhaltenstherapeutischem Migränemanagement  könnte das Ergebnis bei der Behandlung häufiger Migräneattacken verbessern“,  resümieren die Forscher. De facto hatte die Kombinationstherapie die Zahl der  Migräneattacken um durchschnittlich 3,3 in 30 Tagen gesenkt, Beta-Blocker um  2,1 und die Verhaltenstherapie um 2,2.

Zweifel am Zusatznutzen der Verhaltenstherapie

Bei näherer Betrachtung wird  deutlich, dass die mit Placebo und den Beta-Blockern erreichten Verringerungen  der Migräneattacken fast deckungsgleich mit den Verringerungen durch die Verhaltenstherapie  waren. Die Zahl der Migränetage war unter Verhaltenstherapie gegenüber Placebo  nicht geringer – im Gegensatz zu den Beta-Blockern, die geringfügig besser abschnitten  als das Placebo. Lediglich die Kombination aus beiden Verum-Behandlungen war  gegenüber den anderen Behandlungsarmen klar besser gewesen.

Andrasik sieht in diesen Daten  bestenfalls eine minimale Unterstützung für die These vom Zusatznutzen der  Verhaltenstherapie und fordert deshalb weitere Studien mit einem adäquaten  Design, bevor man die Verhaltenstherapie zum integralen Bestandteil jeglicher  Migränetherapie macht. „Da  eine substanzielle Anzahl von Migränepatienten gut auf prophylaktische Arzneien  anspricht, muss man sich fragen, worin der Nutzen einer zusätzlichen  Psychotherapie besteht.“

Dieser Argumentation wollte  das Gros der anwesenden Neurologen indes nicht folgen. Sie hatten bereits vor  der Diskussion mehrheitlich der These zugestimmt, dass die Verhaltenstherapie zum  kompletten Management der Migräne dazu gehört und in der Abstimmung danach  hatte dieses Lager nochmals deutlich an Anhängern gewonnen.

 

REFERENZEN:

1. 10th World Congress on  Controversies in Neurology (CONy), 17. bis 20. März 2016, Lissabon

 

Kommentar

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