Chicago - Morgen beginnen in Chicago die Scientific Sessions 2016 des American College of Cardiology (ACC). Mehr als 2.400 Originalarbeiten sollen nach Angaben des ACC beim Kongress präsentiert werden [1]. Als ACC-Präsident Dr. Kim A. Williams von der Rush University in Chicago vor Kurzem die geplanten Late-Breaking Clinical Trials (LBCTs) vorstellte, legte er besonderen Wert auf das Leitthema des diesjährigen Kongresses: die Gesundheit auf Bevölkerungsebene mit einem Schwerpunkt auf Lebensstil und Prävention.
Er verwies auf die alljährliche Simon Dack Lecture, die dieses Mal den Titel „Population Health: Is It the Secret Sauce?“ trägt und am ersten Kongresstag, dem 2. April, von Dr. David B. Nash von der Thomas Jefferson University in Philadelphia gehalten wird. Williams empfahl hierzu zudem die am Samstagnachmittag stattfindende und aus 3 Teilen bestehende Sitzung mit dem Titel „Lifestyle Medicine: A Little Less Drug, a Little More Sex, and a Lot More Rock and Roll“.
Samstag: Primärprävention …
Perfekt passend zum Population-Health-Motto wird eine der ehrgeizigsten Studienpräsentationen der Scientific Sessions ein Dreiteiler zu der umfangreichen Primärpräventionsstudie HOPE-3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation) sein. HOPE-3 erforschte Rosuvastatin, Candesartan plus Hydrochlorothiazid (HCT) und beide Regimes in Kombination in einer Kohorte von mehr als 12.000 Teilnehmern.
Die Frauen (60 Jahre oder älter) und Männer (55 Jahre oder älter) in der Studie hatten initial keine kardiovaskuläre Erkrankung oder Schlaganfall. Ihr Risiko wird als „moderat erhöht“ angegeben, da sie mindestens einen zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktor aufweisen, also Rauchen, niedriges HDL-Cholesterin, schlechte Blutzuckereinstellung, Nierenfunktionsstörung oder Fälle von koronarer Herzkrankheit (KHK) in der Familie.
HOPE-3 fand in mehr als 20 Ländern und in zahlreichen Kulturen statt. Bemerkenswert sei die Population dafür, dass sie fast zur Hälfte aus Frauen bestehe und dass die Mehrzahl der Teilnehmer nicht-europäischer Herkunft seien, sagte die Vorsitzende des Programmkommitees, Dr. Athena Poppas vom Cardiovascular Institute am Rhode Island Hospital in East Providence. Es werde erwartet, so Poppas, dass HOPE- werde zeigen, dass eine kombinierte Lipid- und Blutdrucksenkung das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen signifikant reduziert - so laut Poppas die Erwartungen. Damit würde die Studie „unseren Ansatz der kardiovaskulären Prävention beträchtlich verändern“.
… und Klappenersatz
Die Gesundheit auf Bevölkerungsebene und der Lebensstil sind dominante Themen bei den diesjährigen ACC-Sessions, doch sie konkurrieren mit der Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) und der Ausdehnung der Technik auf andere Herzklappen.
Unter den LBCTs finden sich eine ganze Reihe von TAVI-Sitzungen, eine davon dreht sich um die zweite Placement of Aortic Transcatheter Valves(PARTNER-2)-Studie. Für PARTNER 2 wurden mehr als 5.600 Patienten mit asymptomatischer Aortenstenose randomisiert. Die Patienten waren stratifiziert nach ihrem Risikostatus in inoperabel, hohes Operationsrisiko und mittleres Operationsrisiko. Sie erhielten entweder einen offen-chirurgischen Aortenklappenersatz oder eine TAVI mit einer Edwards Sapien XT- oder Sapien 3-Klappenprothese.
Im Gespräch mit Medscape sagte Dr. Craig Smith von der Columbia University, New York, der die PARTNER-2-Ergebnisse beim Kongress vorstellen wird: „In den USA und insbesondere in Europa ist TAVI in der Population mit moderatem bis intermediärem Risiko schon weit verbreitet, was offensichtlich wurde, als die CoreValve High-Risk Study hier im Durchschnitt Patienten mit einem Operationsrisikoscore STS von 7,3 einschloss.“ Und das STS/ACC-TVT-Register mit seinen niedrigeren STS-Scores ist „ein weiterer Beweis“, dass die TAVI-Evidenzbasis nicht nur die zäheren Patienten umfasst. „Wenn PARTNER 2 nicht eine dramatische Überlegenheit des offen-chirurgischen Ansatzes zeigt, dann wird der Trend weiter in Richtung niedriges Risiko gehen.“
Und bei einer LBCT-Session am zweiten Kongresstag, dem 3. April, wird Dr. Vinod H Thourani von der Emory University in Atlanta 1-Jahres-Daten der mit Propensity Score gematchten Analyse von Patienten mit intermediärem Risiko präsentieren, die sich entweder einer TAVI oder einem offenen Klappenersatz unterzogen haben. Diese Studie und PARTNER 2 haben sich sowohl die klinischen als auch die echokardiographischen Outcomes angeschaut, sagte Poppas.
Sonntag: Cholesterinsenkung …
Schon vergangenen Monat wurde gemeldet, dass die PCSK9-Inhibitor-Studie GAUSS-3 ihre primären Endpunkte erreicht hat. Das würde bedeuten, dass die LDL-Cholesterin-Spiegel bei statinintoleranten Patienten unter Evolocumab (Repatha®, Amgen) signifikant stärker fielen als unter Ezetimib.
Doch beim Kongress in Chicago wird noch mehr von der dritten Goal Achievement After Utilizing an Anti-PCSK9 Antibody in Statin Intolerant Subjects Study erwartet, denn sie hatte eine Crossover-Run-in-Periode. Aufgrund dieses ungewöhnlichen Features könnte GAUSS-3 helfen, endlich eine der drängendsten Fragen zu einer der wichtigsten kardiologischen Therapien beantworten: Wie häufig ist Statinunverträglichkeit wirklich?
„Ich denke, uns begegnet das in der klinischen Praxis häufiger, als uns die Statin-Studien glauben machen wollen“, sagte Dr. Jeffrey Kuvin von der Tufts University School of Medicine in Boston. „Wenn Patienten unter Statintherapie Muskelbeschweren und -schmerzen hätten, sei es gängige Praxis, die Medikamente als Ursache auszuschließen, aber „letztendlich sind es oft die Statine“, betonte der Vizevorsitzende des Programmkomitees.
Das primäre Ziel von GAUSS-3 war, 2 Nicht-Statin-Lipidtherapien bei Patienten zu vergleichen, die nach den üblichen Kriterien als statinunverträglich eingestuft worden waren. Doch die Studie untersuchte auch prospektiv die Natur und die tatsächliche Prävalenz von Statinunverträglichkeit, erklärte Präsentator Dr. Steven E. Nissen von der Cleveland Clinic gegenüber Medscape. Die mehr als 500 Patienten in der Studie starteten mit einer doppelblinden Run-in-Phase, in der sie 10 Wochen lang Atorvastatin 20 mg/Tag oder ein Placebo erhielten. Darauf folgten eine 2-wöchige Auswaschphase und dann der Wechsel auf Placebo oder Atorvastatin 20 mg/Tag.
Die darauf folgende primäre Randomisierung auf Evolocumab versus Ezetimib, jeweils begleitet vom Placebo des anderen Studienmedikamentes, war auf diejenigen beschränkt, die während des Run-ins mit Atorvastatin Symptome einer Statinunverträglichkeit zeigten. Patienten mit solchen Symptomen unter Placebo seien vom PCSK9-Inhibitor-Teil der Studie ausgeschlossen worden, sagte Nissen.
Eine Studie in derselben LBTC-Session versucht eine zweckdienlichere Definition der familiären Hypercholesterinämie (FH) für die klinische Praxis zu finden. Es wird davon ausgegangen, dass die FH von einer einzigen Mutation „in einem von drei Genen – LDLR, APOB oder PCSK9 – verursacht wird“, sagte Dr. Amit V. Khera vom Massachusetts General Hospital in Boston zu Medscape. Ärzte neigten dazu, anzunehmen, dass sehr stark erhöhtes LDL-Cholesterin auf eine FH zurückgehe, berichtete er, doch oft komme es doch vom Lebensstil, mehreren häufigen Genvarianten mit kleinen Effekten auf das LDL-Cholesterin oder sekundären Ursachen wie Hyperthyreose.
„Nur wenige frühere Studien haben relevante Gene sequenziert, um die Prävalenz einer identifizierbaren FH-Mutation bei Personen zu bestimmen, die nur auf Basis eines erhöhten LDL-Cholesterinspiegels ausgewählt wurden“, sagte Khera. Die aktuelle Studie schaut sich nicht nur die Prävalenz von FH-Mutationen bei Personen mit schwerer Hypercholesterinämie an, sie soll „ermitteln, ob sich das Auftreten einer KHK abhängig vom Mutationsstatus unterscheidet – über das beobachtete Cholesterin hinaus.“
Ebenfalls im LBCT-Block: Ergebnisse der Stepathlon Cardiovascular Health Study, die auf dem Stepathlon-Programm basiert, einer „globalen, mobilen, massentauglichen Bewegungsintervention“, die die Effekte von Bewegung auf chronische Erkrankungen, Fettleibigkeit und geistige Gesundheit untersucht. Wie Poppas erklärte, wird die Stepathlon-Präsentation mehr als 70.000 Teilnehmer in mehr als 60 Ländern umfassen.
Die LBCT-Sitzung wird außerdem die Chest Pain Choice (CPC)-Studie umfassen. CPC randomisierte mehr als 900 Patienten, die wegen Schmerzen in der Brust eine Notaufnahme aufsuchten und bei denen weitere Tests in Betracht gezogen wurden. Sie erhielten die Standardversorgung oder es fand eine gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient mithilfe einer Entscheidungshilfe (Chest Pain Choice Decision Aid) statt. Ziel war es, herauszufinden, ob die Entscheidungshilfe die Einbeziehung des Patienten sowie dessen Zufriedenheit verbessern kann, ohne dabei zu schlechteren Outcomes zu führen – oder „um die Implikationen von übermäßigen Tests zu verstehen“, wie Poppas sich ausdrückte.
… und Schutz vor Reperfusionsschäden
2 LBCT-Präsentationen widmen sich der dritten Danish Study of Optimal Acute Treatment of Patients with ST-segment Elevation Myocardial Infarction (DANAMI 3). DANAMI 3 untersuchte 2 Strategien zum Schutz des Myokards vor Reperfusionsschäden bei perkutanen Koronarinterventionen (PCI). Erforscht wurden die Effekte auf klinische Outcomes, einschließlich Gesamtmortalität, über 2 Jahre. Etwa 2.000 Patienten mit STEMI wurden randomisiert auf eine konventionelle primäre PCI mit einem medikamentenfreisetzenden Stent (DES), die gleiche PCI plus ischämisches Post-Conditioning (4 Zyklen alternierender Reokklusion und Reperfusion in der infarktbezogenen Arterie mit einem Angioplastik-Ballon) oder eine Rekanalisierung der betroffenen Arterie mit einem Leitdraht, Thrombektomiekatheter oder Niedrigprofilballon 2 Tage später per DES.
Das Post-Conditioning-Manöver könnte das Myokard vor den Effekten der abrupten Reperfusion schützen, indem „es ein glatteres Reperfusionsprofil schafft“, wie einer der Präsentatoren, Dr. Thomas Engstrøm vom Rigshospitalet der Universität von Kopenhagen, zu Medscape sagte. Das verschobene Stenting könnte die distale Embolisation, die mit der konventionellen Vorgehensweise assoziiert ist, abmildern. Diese möglichen Benefits werden von Proof-of-Principle-Studien untermauert, sagte er.
Auf der gleichen thematischen Schiene, der Protektion des Myokards, randomisierte die internationale Early-BAMI-Studie Patienten mit STEMI auf Metoprolol 5 mg oder Placebo in der Ambulanz auf dem Weg ins Krankenhaus und einem zweiten Bolus bei Eintreffen in einem PCI-fähigen Hospital. Wie der federführende Autor, Dr. Vincent Roolvink, Isala Klinieken, Zwolle, Niederlande, gegenüber Medscape beschrieb, randomisierte die Studie 638 Patienten mit dem primären Ziel der Reduktion der Infarktgröße, definiert per Spitzentroponinwert nach 12 Stunden. Doch die Messgröße für den primären Endpunkt der Infarktgröße wurde im 2. Studienjahr gewechselt auf die Magnetresonanztomographie (MRT), „um die Stichprobengröße zu reduzieren, außerdem kann die Infarktgröße per MRT genauer gemessen werden“.
Letztlich wurden nur 342 der randomisierten Patienten, 54%, per MRT untersucht, sagte er. Die Studie untersuchte als sekundäre Endpunkte auch, welchen Effekt die Behandlung auf maligne ventrikuläre Arhrhytmie, Bradykardie, Hypotonie und Schock sowie schwere kardiovaskuläre Ereignisse nach 30 Tagen hatte, so Roolvink.
In der gleichen LBCT-Sitzung: Ein Blick darauf, wie sich die Erfahrung des Arztes mit der Prozedur auf die Outcomes im prospektiven STS/ACC TVT-Register auswirkt, in das 15.000 Patienten, die sich einer TAVI unterziehen, eingeschlossen werden sollen. Hier geht es vor allem um schwere kardiale und zerebrovaskuläre Ereignisse über 30 Tage.
Montag: Vorhofflimmern …
Der Name der randomisierten Amiodarone, Lidocaine or Placebo Study (ALPS) bezieht sich auf die Frage, welches adjuvante Antiarrhythmikum bei nicht traumatischem ambulantem Kammerflimmern oder ventrikulärer Tachykardie ohne Puls, die nicht auf einen ersten Schock ansprechen, zum Einsatz kommen sollte. Mit etwa 3.000 eingeschlossenen Patienten verglich die Studie 3 Interventionen, darunter auch eine neue Amiodaron-Rezeptur, auf jegliche Effekte auf das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus.
In der gleichen Sitzung werden Kardio-Elektrophysiologen bei der Präsentation der FIRE-AND-ICE-Studie der Frage nachgehen, ob im Hinblick auf Sicherheit und Wirksamkeit bei paroxysmalem Vorhofflimmern (PAF) besser eine Radiofrequenzablation durchgeführt oder ein Kryoballon eingesetzt werden sollte.
Das Design der Studie untersucht nur auf Nicht-Unterlegenheit. Es randomisierte 770 Patienten mit symptomatischen, medikamentenrefraktärem PAF auf Ablation mit einer der beiden Hardware-Modalitäten. Nachverfolgt wurde der primäre Wirksamkeitsendpunkt des klinischen Versagens (Rezidiv der Arrhythmie, neue Verschreibung einer antiarrhythmischen Therapie oder erneute Ablation) sowie einen primären Sicherheitsendpunkt bestehend aus Tod, Schlaganfall und anderen Ereignissen.
Eine weitere Studie untersucht, ob bei postoperativen Vorhofflimmern besser die Kontrolle des Rhythmus oder der Frequenz angestrebt werden sollte. 520 Patienten wurden eingeschlossen, die sich einem Koronarbypass oder einer chirurgischen Klappenreparatur oder beidem unterzogen. Die Patienten mit Vorhofflimmern für mindestens 60 Minuten innerhalb von 7 Tagen nach dem Eingriff wurden auf Frequenzkontrolle (Amiodaron oder Gleichstrom-Kardioversion) oder Rhythmuskontrolle (Betablocker, Kalziumkanalblocker oder Digoxin) randomisiert. Die Studie ermittelt primär die Krankenhaustage, schaut sich aber auch mit der Arrhythmie oder der zugewiesenen Therapie assoziierte Ereignisse sowie die Zeit bis zur Konversion zu einem stabilen Rhythmus an.
Abgerundet wird die Sitzung durch die Coronary Angiography at Risk of Radiocontrast Induced Nephropathy (CARIN)-Studie, eine randomisierte, placebokontrollierte Überprüfung von CMX-2043 zum Schutz von Herz und Nieren während der Koronarangiographie. Die 361 Patienten unterzogen sich in der Situation eines (Verdacht auf) akuten Koronarsyndroms einer Katheterisierung. CMX-2043 ist ein experimenteller Modulator eines Akt-Signaltransduktionsweges mit antiapoptotischen und anderen zytoprotektiven Effekten.
… und Herzinsuffizienz
Die letzte LBCT-Session eröffnet mit der randomisierten Aliskiren Trial to Minimize Outcomes in Patients with Heart Failure (ATMOSPHERE), die zum einen die Monotherapie mit dem direkten Renin-Inhibitor Aliskiren (Tekturna®, Novartis) und zum anderen die Kombination aus Aliskiren und Enalapril mit einer Enalapril-Monotherapie als Kontrolle verglich. Mehr als 7.000 Patienten mit NYHA-Klasse 2-4-Herzinsuffizienz und einem LVEF < 35% bei stabiler ACE-Hemmer-Dosis wurden randomisiert und über 4 Jahre auf kardiovaskulären Tod oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz nachbeobachtet.
Die Studie unterscheidet sich von früheren Herzinsuffizienz-Studien mit Aliskiren durch eine Run-in-Periode „zur Elimination von Patienten mit früher Unverträglichkeit der Kombinationsbehandlung“, so Dr. John JV McMurray von der University of Glasgow gegenüber Medscape.
Im Bereich der akuten dekompensierten Herzinsuffizienz steht der Trial of Ularitide Efficacy and Safety in Acute Heart Failure (TRUE-AHF) auf dem Plan, eine randomisierte Untersuchung der Wirksamkeit und Sicherheit von intravenösem Ularitid (Cardiorentis) versus Placebo bei geplanten 2.152 Patienten in fast 200 Zentren in Nordamerika, Südamerika und Europa.
Ularitid ist seinem Hersteller zufolge eine synthetische Form des humanen natriuretischen Peptids, das sowohl die Diurese als auch die Natriurese fördert und gefäßerweiternd wirkt. Die Studie untersucht die primären Endpunkte Gesamtmortalität und einen zusammengesetzten klinischen Score bis zu 48 Stunden.
Die Zelltherapie bei fortgeschrittener ischämischer Herzinsuffizienz, die in der ixCELL-DCM-Studie untersucht wurde, hat ihren primären Endpunkt erreicht. Das würde dann bedeuten, dass ein Benefit in punkto Mortalität, kardiovaskulären Hospitalisierungen oder ungeplanten Besuchen in der Notaufnahme über 12 Monate beobachtet wurde.
Das LBCT-Programm enthält die vollständigen Ergebnisse der Phase-2-Studie, die die – wie das Unternehmen Verical es beschreibt – über einen transendokardialen Katheter erfolgende Injektion von Ixmyelocel-T untersucht, eine Behandlung, die auf autologen mesenchymalen Stromazellen aus dem Knochenmark sowie aktivierten Makrophagen basiert.
In der letzten LBCT am Montag trugen Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse 2-4) einen externen Lungenimpedanzmonitor, den Edema Guard (RS Medical Monitoring). Er soll vor bevorstehender pulmonaler Kongestion warnen und auf die Notwendigkeit einer Therapieanpassung hinweisen. Die IMPEDANCE-HF-Studie randomisierte knapp 300 Patienten auf die Standardtherapie mit oder ohne den nichtinvasiven Monitor und beobachtete sie 12 Monate auf Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz.
Die in 2 Zentren durchgeführte einfach verblindete Studie zeigte signifikante Reduktionen der Inzidenz von akuter Herzinsuffizienz und kardiovaskulärer Hospitalisierungen sowie der Gesamt- und kardiovaskulären Mortalität, wie es in einer Präsentation der vorläufigen Ergebnisse durch Dr. Michael Shochat vom Hillel Yaffe Medical Center in Hadera, Israel bei der International Conference for Innovations in Tel Aviv im Dezember 2015 hieß. Er sagt zu Medscape, dass er bei den Sessions in Chicago weitere Details zu Hospitalisierungen und Mortalität präsentieren und sich mehr auf das Überwachungsgerät und die Anpassung der medikamentösen Therapie fokussieren werde.
Der Artikel wurde von Nadine Eckert aus www.Medscape.com übersetzt und adaptiert.
REFERENZEN:
1. 65. American College of Cardiology Scientific Sessions 2016, 2. bis 4. April 2016, Chicago/USA
Diesen Artikel so zitieren: ACC 2016 Scientific Sessions: Ein Ausblick auf die neuesten kardiologischen Erkenntnisse - Medscape - 1. Apr 2016.
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