Polypharmazie: Jeder sechste Ältere von schwerwiegenden Wechselwirkungen bedroht

Petra Plaum

Interessenkonflikte

1. April 2016

In den USA ist die Anzahl der durch Polypharmazie gefährdeten älteren Menschen zwischen 2005 und 2011 stark angestiegen. Zu diesem Ergebnis kommt eine im JAMA Internal Medicine publizierte Studie eines Teams um Dr. Dima M. Qato vom Department of Pharmacy Systems, Outcomes, and Policy am College of Pharmacy der University of Illinois in Chicago, USA [1]. Die Folge: „In den Jahren 2010 bis 2011 riskierten fast 15,1% der älteren Erwachsenen möglicherweise schwere Wechselwirkungen aufgrund ihrer Medikamentenkombinationen, während in den Jahren 2005 und 2006 noch etwa 8,4% gefährdet gewesen waren“, verdeutlichen die Autoren.

Prof. Dr. Petra Thürmann

Polypharmazie definieren Qato und ihre Kollegen als die gleichzeitige Einnahme von 5 oder mehr verschreibungspflichtigen Arzneimitteln. Mit ihnen können jedoch auch rezeptfreie Medikamente sowie Nahrungsergänzungsmittel – zum Beispiel Omega-3-Fettsäuren – interagieren, mahnen die Autoren an.

Diese vergleichende Analyse sollte auch für Deutschland Signalwirkung haben, betont Prof. Dr. Petra Thürmann, Direktorin des Philipp-Klee-Instituts für klinische Pharmakologie am HELIOS Klinikum Wuppertal, gegenüber Medscape Deutschland. „Insbesondere die Erfassung der Medikation, indem die Tablettenschachteln gezeigt werden, genügt höchsten Standards, zum Beispiel auch vergleichbar zu der Erhebung des Robert Koch-Instituts, der DEGS Survey“, lobt sie das Design der US-Studie. „Ich halte diese Untersuchung daher für sehr aussagekräftig.“

Alles weise darauf hin, dass eine ähnlich gestaltete Untersuchung in Deutschland vergleichbare Ergebnisse zutage gebracht hätte. Mehr Sicherheit für Patienten hierzulande erhofft sich Thürmann vom im Dezember 2015 verabschiedeten E-Health-Gesetz: Ab Oktober 2016 steht jedem Bürger, der mehr als 3 Medikamente verschrieben bekommt, ein Medikationsplan in Papierform zu. Ab 2018 sollen Ärzte und Apotheker mithilfe der elektronischen Gesundheitskarte Zugriff darauf haben.

Tausende von Hausbesuchen mit alarmierendem Ergebnis

In die deskriptive Analyse von Qato und ihren Kollegen gingen die Daten von US-Amerikanern im Alter zwischen 62 und 85 Jahren ein, die bereits im Rahmen des repräsentativen National Social Life, Health, and Aging Project (NSHAP) ausgewählt und in den Jahren 2005 und 2006 erstmals befragt worden waren. Von 2010 bis 2011 wandten sich die Wissenschaftler an die überlebenden Teilnehmer und auch an jene eigentlich zur Teilnahme Eingeladenen, bei denen in der ersten Befragungswelle kein Interview zustande gekommen war.

Alle Teilnehmer lebten im eigenen Haushalt. Den Interviewern, die sie besuchten, zeigten sie die Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel, die sie aktuell regelmäßig einnahmen. Auswertbar waren schließlich 2.351 Interviews der ersten und 2.206 Interviews der zweiten Befragungswelle. Das Durchschnittsalter betrug in beiden Wellen etwa 71 Jahre.

Qato berichtet, dass sich die Prävalenz verschreibungspflichtiger Medikamente zwischen den Befragungen nur leicht erhöht habe: 84,1% der Teilnehmer der ersten Interviewwelle nahmen mindestens ein Medikament ein, ebenso 87,7% der Teilnehmer der zweiten Welle. Aber: „Die Polypharmazie stieg von 30,6% auf 35,8% an.“ Vor allem bei den Statinen und Thrombozytenfunktionshemmern, doch auch bei den Anxiolytika, Sedativa und Hypnotika gab es erheblichen Zuwachs.

 
Ärzte sollten deshalb die unerwünschten Wirkungen häufig eingesetzter … Medikamenten-kombinationen sorgfältig abwägen, wenn sie Ältere behandeln. Dr. Dima M. Qato und Kollegen
 

Und während der Anteil jener Senioren, die frei verkäufliche Arzneimittel konsumierten, von 44,4% auf 37,9% zurückging, nahmen immer mehr Teilnehmer Nahrungsergänzungsmittel zu sich (51,8% in 2005/2006 vs 63,7% im Jahr 2010/2011). In den Jahren 2010/2011 setzte jeder Dritte ein Multivitaminpräparat, jeder Vierte Kalzium, fast jeder Fünfte Omega-3-Fettsäuren und fast jeder Sechste Vitamin D ein.

Nur dem Arzt zu vertrauen, schützt nicht

Ein besonders hohes Risiko für gefährliche Wechselwirkungen hatten Teilnehmer, die im selben Zeitraum verschreibungspflichtige Medikamente sowie frei verkäufliche Medikamente und/oder Nahrungsergänzungsmittel einnahmen. Nach der Analyse aller Inhaltsstoffe und möglicher Interaktionen rechnen Qato und ihre Kollegen vor: 9,4% aller in der zweiten Welle befragten Senioren wiesen  ein solches erhöhtes Risiko auf. Einige Beispiele: 4,6% der Teilnehmer nahmen Clopidogrel plus ASS, 1,6% Coumadin plus ASS, 0,8% Coumadin plus Omega-3-Fettsäuren. Alle 3 Kombinationen erhöhen die Blutungsneigung.

Doch auch ausschließlich verschreibungspflichtige Medikamente zu nehmen, schützt nicht vor einem erhöhten Risiko für Wechselwirkungen, wie die Studie zeigt. Auch bei Patienten, die das Medikamentenregime ausschließlich Ärzten überließen, fanden sich potenziell gefährliche Kombinationen – bei insgesamt 6,3% der Befragten. Die beiden am häufigsten ermittelten Risikokombinationen beinhalteten Simvastatin: 3,9% der Teilnehmer konsumierten es mit Amlodipin, 1,7% mit Coumadin. Bei beiden Zusammenstellungen kann es unter anderem zu Rhabdomyolyse und Nierenversagen kommen.

„Ärzte sollten deshalb die unerwünschten Wirkungen häufig eingesetzter verschreibungspflichtiger und frei verkäuflicher Medikamentenkombinationen sorgfältig abwägen, wenn sie Ältere behandeln“, schlussfolgern die Autoren, „und sie sollten die Patienten zu den Risiken beraten.“

Auch müsse sich weiter herumsprechen: Manch ein Nahrungsergänzungsmittel aus der Drogerie oder dem Supermarkt kann mit Medikamenten interagieren. Ein Problem hierbei ist, dass zahlreiche Patienten ihrem Arzt und Apotheker gar nicht verraten, ob und womit sie sich selbst behandeln. Ein Research Letter von Judy Jou und Dr. Pamela Jo Johnson von der University of Minnesota in Minneapolis, der zeitgleich mit Qatos Studie in JAMA Internal Medicine erschien, unterstreicht das: Von 2.196 Interviewten, die Kräutermischungen und/oder Nahrungsergänzungsmittel einnahmen, sprachen 24,9% nach eigenen Angaben nicht mit ihrem Hausarzt darüber [2].

Polypharmazie in Deutschland – ähnlich viele Fälle, anderes Gefährdungsprofil

Prinzipiell, kommentiert Thürmann, wären bei einer wie bei Qato gestalteten Studie in Deutschland ähnliche Zahlen zu erwarten. Dafür sprechen die Ergebnisse dreier großer, aktueller Untersuchungen:

1. Laut Bundesgesundheitssurveys des Robert Koch-Instituts, DEGS, lag bei 25% der 60- bis 70-Jährigen und über 40% der 79- bis 80-Jährigen Polypharmazie vor.
2. Eine AOK-Versichertenanalyse im Jahr 2011 zeigt laut Thürmann auf, dass 36% der Versicherten im Alter über 65 Jahren 5 oder mehr Medikamente einnahmen.
3. Eine Analyse des PRISCUS-Forschungsverbunds, zu dem Thürmann selbst gehört, stellte bei 2 von 3 Teilnehmern eine Polypharmazie fest. Diesen hohen Anteil erklärt Thürmann allerso: „Unser Patientenkollektiv war nicht repräsentativ und etwas älter, im Durchschnitt 78 Jahre. Sie erhielten mehr Herz-/Kreislaufmedikamente und etwas mehr Antidiabetika als die Patienten in den USA.“  

In Bezug auf Wechselwirkungen merkt Thürmann an, lagen die Ergebnisse der PRISCUS-Untersuchung dennoch nah an denen der neuen US-Studie. „In der PRISCUS-Kohorte von 1.937 Patienten wurden 16 kontraindizierte, 577 schwerwiegende, 2.307 mittelschwere und 1.014 leichte Interaktionen ermittelt“, verdeutlicht sie. „Es konnten bei 22% der Patienten kontraindizierte oder schwerwiegende Interaktionen gefunden werden.“ Gleiche man Alter und Komorbiditäten an, schätzt Thürmann, entspreche das Ergebnis vermutlich den 15,1% potenziell von Interaktionen Betroffenen in Qatos US-Studie.

Was freiverkäufliche Arzneimittel und Nahrungsergänzungsmittel angeht, vermutet Thürmann aufgrund der bisherigen Forschungslage, dass Senioren in Deutschland sich ähnlich verhalten wie in den USA. Von durchschnittlich 1 bis 2 Präparaten pro Patient sei auszugehen.

 
Gerade im Hinblick auf Wechselwirkungen haben sehr viele Apotheken eine Software. Die Mitarbeiter können die Medikation der Patienten überprüfen und tun dies auch. Prof. Dr. Petra Thürmann
 

Im Detail könnten sich für Deutschland trotzdem andere Risiken als in den USA ergeben. Thürmann nennt Gründe: „Zum einen sind hier viele Medikamente verschreibungspflichtig, die im Ausland frei verkäuflich sind. Zum anderen sind in Deutschland bestimmte hohe Dosierungen rezeptpflichtig, die es in anderen Ländern frei gibt. Ein Beispiel: Bei uns ist Ibuprofen 400 mg die höchste freiverkäufliche Dosierung, in den meisten Ländern bekommen Sie auch Tabletten mit 600 mg ohne Rezept.“

Wenn Ärzte und Apotheker zum Medikamenten-Check bitten

Ärzte und Apotheker in Deutschland seien schon länger für das Thema sensibilisiert, betont Thürmann. Dafür spricht auch eine 2014 publizierte Studie des Netzwerks der nationalen Pharmakovigilanzzentren, an der Thürmann beteiligt war. „Es handelte sich um eine Analyse von Nebenwirkungen, die zur Krankenhausaufnahme in vier internistischen Kliniken in Deutschland geführt haben“, verdeutlicht sie. „Im Beobachtungszeitraum von 2000 bis 2008 wurden 6.887 Patienten mit Nebenwirkungen hospitalisiert. Bei 6.621 (96,1%) der Patienten waren verordnete Medikamente dafür verantwortlich, nur 266 (3,9%) kamen wegen einer Nebenwirkung durch Selbstmedikation in die Klinik.“

Um Neben- und Wechselwirkungen zurückzudrängen, schon bevor Medikationspläne überall im Einsatz sind, täten Ärzte und Apotheker inzwischen immer mehr, betont Thürmann. „Gerade im Hinblick auf Wechselwirkungen haben sehr viele Apotheken eine Software. Die Mitarbeiter können die Medikation der Patienten überprüfen und tun dies auch.“ Zudem gebe es viele Fortbildungsveranstaltungen und -artikel zum Thema. Last but not least: „In vielen Modellprojekten wurde und wird daran gearbeitet, wie Ärzte und Apotheker gemeinsam die Polypharmazie sicherer machen können.“ Als Beispiele nennt Thürmann den Patienten-Beratungs-Service ATHINA der Apothekerkammer Nordrhein, die Arzneimittelinitiative Sachsen-Thüringen, kurz ARMIN, und das Projekt AMTS-AMPEL in Seniorenheimen in Nordrhein-Westfalen und Mecklenburg-Vorpommern.

„Das erfordert oftmals regional aufwändige IT-Lösungen, mit allen Datenschutzproblemen“, merkt Thürmann an, „und stellt natürlich auch Anforderungen an die Arzt-Apotheker-Patienten-Kommunikation.“ Ärzten und Apothekern empfiehlt sie, Senioren mindestens einmal jährlich direkt aufzufordern: „Bringen Sie mal alles mit, was Sie so einnehmen, auch Apotheken- und Drogerieprodukte.“ Die Antworten sollten künftig im Medikationsplan verzeichnet werden.

Thürmann ergänzt: „Andererseits sehe ich hier wirklich auch die Apotheker in der Pflicht, bei der Herausgabe von Präparaten, die potenziell Wechselwirkungen verursachen könnten, darauf hinzuweisen.“ Viele Apotheker tun dies bereits, lobt sie. Doch es bleibe immer ein Rest Selbstverantwortung – „die kann man dem Bürger und Patienten nicht ganz abnehmen“.

 

REFERENZEN:

1. Qato DM, et al: Jama Intern Med. (online) 21. März 2016
2. Jou J, et al: Jama Intern Med. (online) 21. März 2016

 

Medscape © 2016 WebMD, LLC

Kommentar

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