Paracetamol floppt bei Arthrose: Empfehlenswert ist stattdessen Diclofenac

Dr. Susanne Heinzl

Interessenkonflikte

1. April 2016

Paracetamol zeigt bei Patienten mit Knie- und Hüftgelenksarthrose praktisch keine Wirkung. Schmerzen und Funktion der Gelenke werden nicht gebessert. Zu diesem Ergebnis kommt eine Netzwerk-Metaanalyse der Arbeitsgruppe um PD Dr. Sven Trelle von der Clinical Trials Unit der Universität Bern, die im Lancet publiziert wurde [1].

In dieser bislang größten Analyse randomisierter Studien erwies sich Diclofenac in einer Dosierung von 150 mg/Tag als wirksamste Substanz für die Kurzzeitbehandlung von Arthrose-bedingten Schmerzen und Funktionsstörungen. „Das bemerkenswerteste Ergebnis ist, dass Paracetamol keinen nachweisbaren Effekt oder Nutzen in irgendeiner Dosis bei Arthrose zu haben scheint. Dieser Befund ist nicht ganz unerwartet … Seine Wirksamkeit bei chronischen Erkrankungen wurde niemals korrekt nachgewiesen oder quantifiziert und sie ist möglicherweise nicht so gut wie viele glauben“, kommentieren Prof. Dr. Nicholas Moore und seine Kollegen von der Pharmakologischen Abteilung der Universität von Bordeaux im begleitenden Editorial [2].

Das bemerkenswerteste Ergebnis ist, dass Paracetamol keinen nachweisbaren Effekt oder Nutzen in irgendeiner Dosis bei Arthrose zu haben scheint. Prof. Dr. Nicholas Moore und Kollegen

Und Prof. Dr. Kay Brune, Leiter der Doerenkamp-Stiftungsprofessur für Innovationen im Tier- und Verbraucherschutz, Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie und Toxikologie, Universität Erlangen-Nürnberg, fragt: „Wozu brauchen wir eine Substanz, die nicht wirkt, aber nachweislich bei Alten, Kranken, Kindern, schwangeren und gesunden Menschen große Probleme wie Leberschäden auslösen kann? Alt und viel verwendet bedeutet eben nicht zwangsläufig auch sicher und wirkungsvoll.“

74 Studien analysiert

Arthrosen sind bei älteren Menschen eine der häufigsten Ursachen für Schmerzen, die zusätzlich mit einer Einschränkung der Beweglichkeit einhergehen. Die Wirksamkeit verschiedener nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR) wurde in zahlreichen Studien untersucht, in der Regel jedoch im Vergleich zu Placebo. Eine Netzwerk-Metaanalyse ermöglicht es, mit den Daten randomisierter Studien die Wirkungen verschiedener Substanzen in verschiedenen Dosierungen indirekt zu vergleichen.

Trelle und seine Kollegen schlossen in ihre aktuelle Netzwerk-Metaanalyse die Daten aus 74 Studien mit 58.556 Patienten ein, die mit NSAR oder Paracetamol in verschiedenen Dosierungen (22 Zubereitungen) oder mit Placebo wie folgt behandelt worden waren:

  • Paracetamol < 2000 mg, 3000 mg, 3.900–4.000 mg

  • Rofecoxib 12,5 mg, 25 mg, 50 mg

  • Lumiracoxib 100 mg, 200 mg, 400 mg

  • Etoricoxib 30 mg, 60 mg, 90 mg

  • Diclofenac 70 mg, 100 mg, 150 mg

  • Celecoxib 100 mg, 200 mg, 400 mg

  • Naproxen 750 mg, 1.000 mg

  • Ibuprofen 1.200 mg, 2.400 mg

Unwirksamkeit von Paracetamol bei Arthrose erneut bestätigt

Die Analyse ergab, dass alle 22 Zubereitungen unabhängig von der jeweiligen Dosis die Schmerzen und 21 Zubereitungen die Funktion im Vergleich zu Placebo besserten. Von den untersuchten Zubereitungen erwies sich Diclofenac in einer Dosierung von 150 mg/Tag als wirksamste Substanz zur Schmerzstillung und Funktionsbesserung. Auch Rofecoxib (25 mg/Tag) und Etoricoxib (60 mg/Tag) waren sehr gut wirksam. Als nicht wirksam im Vergleich zu Placebo wurden Paracetamol (< 2 g/Tag sowie ≥ 3 g/Tag), Diclofenac 70 mg/Tag, Naproxen 750 mg/Tag und Ibuprofen 200 mg/Tag eingestuft.

Brune kommentiert den erneuten Nachweis der Unwirksamkeit von Paracetamol gegenüber Medscape Deutschland wie folgt: „Die wissenschaftliche Aufarbeitung des Volksschmerzmittels Paracetamol wird fortgesetzt mit überraschenden und bedrückenden Ergebnissen. Nachdem 2014 in einer prospektiven Doppelblindstudie nachgewiesen wurde, dass Paracetamol bei Rückenschmerzen nicht wirkt und 2015 in einer gründlichen Metaanalyse gezeigt werden konnten, dass Paracetamol in klinischen Studien weder bei Arthroseschmerzen noch bei Rückenschmerzen wirkt, zeigt die neue, umfassende epidemiologische Analyse von Trelle und seinen Kollegen, dass Paracetamol im Gegensatz zu den meisten gängigen Cyclooxygenasehemmern keinen therapeutischen Nutzen hat.“

NSAR intermittierend einsetzen

Alt und viel verwendet bedeutet eben nicht zwangsläufig auch sicher und wirkungsvoll. Prof. Dr. Kay Brune

Weil alle NSAR mit relevanten gastrointestinalen und kardiovaskulären Problemen assoziiert sind, sollten Auswahl und Dosierung der geeigneten Substanz auf der Basis der Ergebnisse dieser Analyse erfolgen, so die Meinung von Trelle und seinen Kollegen. Sie empfehlen eine intermittierende kurzzeitige Anwendung von NSAR je nach Bedarf in moderater bis maximaler Dosierung. Dies sei besser als eine langzeitige Therapie mit fester Dosis.

Die Editorialisten weisen allerdings darauf hin, dass eine Reihe weit verbreiteter NSAR nicht in diese Netzwerk-Metaanalyse eingeschlossen worden war, „möglicherweise weil es dazu keine neueren Studien gab oder weil neuere Studien zu klein waren“. Nach ihrer Aussage spielt das Ausmaß der COX2-Hemmung vermutlich eine wichtige Rolle, denn die „Effektstärke der untersuchten Substanzen scheint mehr oder weniger proportional zur Affinität für die Cyclooxygenase-2 und der Dosis zu sein“.

Diclofenac sei der stärkste Inhibitor von COX-2-, im Vergleich zu anderen Substanzen sei es relativ stark überdosiert. Diclofenac hemme die COX-2 17- bis 87-fach stärker als Celecoxib. Celecoxib werde normalerweise in einer Dosis von 200 mg/Tag gegeben, eine äquipotente Dosis zu Diclofenac 150 mg/Tag müsse aber bei mindestens 3.000 mg/Tag liegen: „Kein Wunder, dass es nicht so gut wirkt.“

REFERENZEN:

1. daCosta BR, et al: Lancet (online) 17. März 2016

2. Moore N, et al: Lancet (online) 17. März 2016

Medscape © 2016 WebMD, LLC

Kommentar

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