Sepsis neu definiert: Einfachere und zuverlässigere Diagnoseparameter ersetzen die SIRIS-Kriterien

Gerda Kneifel

Interessenkonflikte

22. März 2016

Nach der aus dem Jahr 1992 stammenden Definition konnte man sich schon im Zuge einer leichten Atemwegsinfektion eine Sepsis zuziehen. Das soll nun anders werden. Im Journal of the American Medical Association (JAMA) hat eine internationale Task Force die alten Diagnosekriterien für Sepsis und septischen Schock hinterfragt und mit Sepsis-3 neue entwickelt. Das Krankheitsbild der sogenannten „leichten Sepsis“ ohne Organschaden wird darin abgeschafft und Sepsis künftig als eine akute Infektionserkrankung mit lebensbedrohlicher Organdysfunktion definiert [1;2;3;4].

„Ziel war, die bislang übliche Definition auf eine wissenschaftlich saubere epidemiologische Grundlage zu stellen und präzisere Prädiktoren einer Sepsis zu benennen“, erläutert Prof. Dr. Frank Martin Brunkhorst, Leiter des Zentrums für Klinische Forschung (ZKS) am Universitätsklinikum Jena, gegenüber Medscape Deutschland. „Die Diagnosekriterien für eine spezifische Infektion obliegen dabei den jeweiligen Fachgesellschaften, wie etwa der Pneumologie und der Infektiologie.“ Der Internist war mit seiner Arbeitsgruppe am europäischen Beitrag der Task Force beteiligt.

Bei einer neuen Definition allein sollte es jedoch nicht bleiben. Dr. Edward Abraham, Wake Forest School of Medicine, Winston Salem, USA, einer der renommiertesten Sepsis-Forscher, betont im Editorial, dass mit der neuen Definition nur ein erster Schritt getan ist und fordert die Entwicklung einer präziseren Medizin, bei der „Sepsis und septischer Schock nicht mehr nur als Syndrom definiert sind, sondern als eine Gruppe identifizierbarer Erkrankungen“ [5].

1,3 Millionen Patientenakten ausgewertet

Grundlage der epidemiologischen Forschungen, die im Auftrag der Society of Critical Care Medicine und der European Society of Intensive Care Medicine durchgeführt wurden, waren 1,3 Millionen Patientenakten aus Krankenhäusern im US-amerikanischen Pennsylvania. Analysiert hat sie die Arbeitsgruppe um Dr. Christopher W. Seymour, University of Pittsburgh School of Medicine.

Prof. Dr. Frank Martin Brunkhorst

Mit Hilfe dieser administrativen Daten wurde retrospektiv das Outcome der Patienten mit den gängigen, aber auch mit den neuen Diagnosekriterien für Sepsis verglichen. Die Daten wurden dann anhand von weiteren 700.000 Infektionsfällen aus US-amerikanischen und europäischen Krankenhäusern auf ihre Gültigkeit hin untersucht.

Mit dabei war auch das vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderte Integrierte Forschungs- und Behandlungszentrum Sepsis und Sepsisfolgen (Center for Sepsis Control and Care, CSCC) des Universitätsklinikums Jena. Hier wurden im Rahmen der ALERTS-Studie 50.000 Patienten auf Infektionen und Sepsis gescreent. „Wir haben die Daten also nicht retrospektiv, sondern prospektiv und aktiv durch erfahrenes Studienpersonal in unserem Krankenhaus erhoben, das ist bisher einzigartig“, berichtet Brunkhorst.

Die umstrittenen SIRS-Kriterien entfallen

Die bislang geltenden 4 SIRS-Kriterien Systemic Inflammatory Response Syndrome), von denen beim Patienten mindestens 2 auftreten mussten, um die Diagnose Sepsis zu stellen, „waren schon immer sehr umstritten“, gibt der Internist aus Jena zu bedenken. Mit den US-amerikanischen Patientenakten konnte man nun in großem Stil erstmals systematisch untersuchen, welche der bisherigen Parameter tatsächlich prädiktiv sind. Das Resultat ist eindeutig: Die SIRS-Kriterien sind es nicht. „Sie fanden viel zu oft Anwendung, schon bei einem einfachen Atemwegsinfekt sind oft zwei von ihnen nachweisbar“, weiß Brunkhorst. „Andererseits treten bei bis zu 15 Prozent der tatsächlichen Sepsis-Patienten keine der Kriterien auf.“

 
Sie (SIRIS-Kriterien) fanden viel zu oft Anwendung, schon bei einem einfachen Atemwegsinfekt sind oft zwei von ihnen nachweisbar. Prof. Dr. Frank Martin Brunkhorst
 

Dass der Cutoff der SIRS-Kriterien nicht immer erfüllt werde, liege auch daran, dass gerade alte Menschen oft den Herzschlag verlangsamende Medikamente einnehmen und zudem seltener unter hohem Fieber leiden als junge Menschen. „Die Reaktion auf Pyrogene ist im Alter generell abgeschwächt“, so Brunkhorst. 

Ein neues, einfaches Tool ohne Labortests

Als zuverlässig hat sich dagegen das Diagnose-Tool qSOFA (quickSOFA) erwiesen. Angelehnt an den auf Intensivstationen etablierten, aufwändigen SOFA-Score (Sequential Organ Failure Assessment), der die Organfunktion anhand von 6 Kriterien bewertet, ist das neue Tool eine schnelle und unkomplizierte Variante für eine erste Diagnose ohne Labortests, die auch außerhalb von Intensivstationen angewendet werden kann. qSOFA besteht aus 3 einfachen Kriterien: systolischer Blutdruck von maximal 100 mmHg, eine Atemfrequenz von mindestens 22/Min. und eine akute Bewusstseinsstörung.

Wenn mindestens 2 der Kriterien bei einer Infektion zutreffen, leidet der Patient unter einer Sepsis mit einer um das Dreifache erhöhten Sterblichkeit. Bei Vorliegen von 3 Kriterien erhöht sich die Sterblichkeit um das 14-fache. „Alle drei Parameter sind hochprädiktiv für eine Sepsis, das konnten wir auch im Rahmen unserer ALERTS-Studie in Jena zeigen“, erläutert Brunkhorst.

In den Untersuchungen zeigte sich, dass „qSOFA bei Patienten außerhalb der Intensivstationen ein hochsensitiver und -spezifischer Prädiktor für Mortalität im Krankenhaus ist“, resümiert Abraham. Dem kann Brunkhorst nur zustimmen: „qSOFA ist das am besten wissenschaftlich begründete Screening-Tool, das wir derzeit haben. Wir können die Sepsis nun mit sehr einfachen Methoden viel frühzeitiger erkennen als bisher.“

Diese Entwicklung war für den Jenaer überfällig. „Die Sepsis-Forschung war bislang zu sehr auf die Intensivstation bezogen. Wir müssen jedoch die Identifikation im Rettungsdienst und auf der Normalstation verbessern helfen – zumal etwa 70 Prozent aller Sepsisfälle auf Krankenhausinfektionen beruhen. Mit Sepsis-3 könnte das gelingen.“

 
Wir können die Sepsis nun mit sehr einfachen Methoden viel frühzeitiger erkennen als bisher. Prof. Dr. Frank Martin Brunkhorst
 

Die Task Force schärfte zudem den Begriff der Sepsis. „Künftig wird es keine einfache Sepsis ohne Organversagen mehr geben. Das Krankheitsbild wird in Zukunft immer über ein Organversagen definiert“, erläutert Brunkhorst. Ein septischer Schock liegt dann vor, wenn trotz ausreichender Flüssigkeitszufuhr zusätzlich zur Aufrechterhaltung eines Blutdrucks von 65 mm/Hg Vasopressoren eingesetzt werden müssen sowie das Serumlaktat auf über 2 mmol/l ansteigt.

Fernziel: Individualisierte Therapie

Eine mikrobiologische Abklärung des hinter der Sepsis steckenden Erregers wird nach Ansicht von Brunkhorst noch zu selten gemacht – auch aus Kostengründen. „Um die die Sepsis auslösenden Erreger ausfindig zu machen, ist die Blutkulturabnahme immer noch Goldstandard, sie wird weltweit in allen Leitlinien empfohlen. Verfahren wie den DNA-Nachweis im Blut über PCR, das Abraham als Alternative vorschlägt, halte ich für Sepsis nicht geeignet. Wir brauchen einfach noch intelligentere Nachweisverfahren.“

Abraham stimmt zwar mit der Task Force in Bezug auf die neue Sepsis-Definition überein, doch kritisiert er, dass sich mit Sepsis-3 keine neuen Therapien abzeichnen: „Ich hoffe, dass der nächste Konsensus-Prozess das sich schnell weiterentwickelnde Verständnis der molekularen Prozesse, die von der Infektion zum Organversagen und zum Tod führen, mit einbeziehen wird. Künftig müsste man dann Sepsis und septischen Schock nicht länger als ein Syndrom definieren, sondern könnte sie als eine Gruppe identifizierbarer Erkrankungen beschreiben, von denen jede durch spezifische zelluläre Veränderungen charakterisiert ist und bestimmten Biomarkern zugeordnet werden kann.“

 
Künftig wird es keine einfache Sepsis ohne Organversagen mehr geben. Das Krankheitsbild wird in Zukunft immer über ein Organversagen definiert. Prof. Dr. Frank Martin Brunkhorst
 

Die Suche nach Biomarkern jedenfalls hat bereits begonnen. Der derzeit beste Parameter ist laut Brunkhorst Procalcitonin, „doch wird dieses Protein nicht der Marker schlechthin werden, dafür ist er einfach zu unspezifisch. Wahrscheinlich müssen wir Panels von neuen Biomarkern entwickeln und klinisch testen.“ Darüber hinaus arbeite eine US-amerikanische Firma derzeit an einer neuen Technologie mit einem hochauflösenden optischen Verfahren, mit dem der Erregernachweis im Blut einschließlich der Resistenzbestimmung zeitnah möglich sein könnte. „Das werden wir bald auch in Jena testen.“

Das Fernziel ist für Abraham genauso wie für Brunkhorst eine personalisierte Medizin für Sepsis-Patienten. „Wir müssen hinkommen zu einer individualisierten Therapie, bei der nicht nur der Erregertyp und seine Virulenz in die Behandlung mit einbezogen werden, sondern auch die jeweiligen Bedingungen, die der Patient mitbringt, wie sein Alter und sein Gesundheitszustand. Menschen ohne Milz zum Beispiel sind besonders gefährdet.“ Bis dahin allerdings ist es noch ein weiter Weg.

 

REFERENZEN:

1. Julie A, et al: JAMA. 2016;315(8):739-740

2. Seymour CW, et al: JAMA. 2016;315(8):762-774   

3. Shankar-Hari M, et al: JAMA. 2016;315(8):775-787 

4. Singer M, et al: JAMA. 2016;315(8):801-810  

5. Abraham E: JAMA 2016;315(8):757-759

 

Kommentar

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