Fernreise-Risiko Malaria: Weltweit weniger Erkrankungen, aber mehr Resistenzen und Ausbreitung in höhere Lagen

Dr. Klaus Fleck

Interessenkonflikte

10. März 2016

Berlin – 96 Länder und Territorien zählt die WHO, in denen derzeit ein Malariarisiko besteht. Sie werden jährlich von mehr als 125 Millionen internationalen Reisenden besucht. Die gute Nachricht: Malaria ist auf dem Rückzug. Seit dem Jahr 2000 ging die Zahl der Neuerkrankungsfälle weltweit um mehr als ein Drittel zurück. Trotzdem betrug sie laut WHO-Schätzung im vergangenen Jahr immer noch 214 Millionen, 438.000 davon waren tödlich.

Prof. Dr. Tomas Jelinek

Eingeschränkt wird der Erfolg globaler Malariabekämpfung durch eine Zunahme von Resistenzen gegen dabei eingesetzte Medikamente, zum Teil auch durch den Klimawandel. Die medizinische Beratung vor Reisen in Malaria-Risikogebiete hat daher nichts an Bedeutung verloren.

„Einige Gegenden in Afrika, wie etwa die Insel Sansibar, aber auch verschiedene Regionen in Asien sind mittlerweile weitgehend malariafrei“, berichtete Prof. Dr. Tomas Jelinek, Wissenschaftlicher Leiter des CRM Centrum für Reisemedizin in Düsseldorf, auf einer Pressekonferenz im Vorfeld des 17. Forums Reisen und Gesundheit in Berlin [1].

Bei der Bekämpfung der Malaria helfen die großzügige Verteilung von Moskitonetzen an die Bevölkerung und eine konsequente Behandlung erkrankter Personen. Gleichzeitig sorgt der Klimawandel aber dafür, dass die Krankheit langsam in höhere Regionen wandert: „Dadurch dass die Welt wärmer wird, sehen wir nun Malaria-Übertragungen in Gebieten, in denen diese Krankheit seit Menschengedenken nicht vorkam“, so Jelinek. Beispiele dafür seien das Kathmandu-Tal in Nepal oder die Hänge des Kilimandscharo.

Zunahme von Resistenzen durch Arzneimittelfälschungen

 
Dadurch dass die Welt wärmer wird, sehen wir nun Malaria-Übertragungen in Gebieten, in denen diese Krankheit seit Menschengedenken nicht vorkam. Prof. Dr. Tomas Jelinek
 

Sorgen bei der Bekämpfung der Malaria bereitet die Resistenzsituation: Mücken werden resistent gegen Insektizide, und Malaria-Erreger werden resistent gegen Medikamente. Das betrifft das sehr effektive Artemisinin in Südostasien in Ländern wie Kambodscha, Thailand oder Myanmar.

Kombinationspräparate mit Artemisinin werden weltweit für die Behandlung der durch Plasmodium falciparum ausgelösten Malaria tropica eingesetzt. Sie ist die häufigste und gefährlichste, weil oft tödliche Malariaform. „Stichproben aus Südostasien zeigen Resistenzen gegen Artemisinin bis über 70 Prozent, weshalb wir bei Reisenden in betroffene Gebiete jetzt auch unsere Beratung umgestellt haben“, sagt Jelinek. Als Notfallmedikament für die Selbstbehandlung werde in diesen Fällen das ebenfalls sehr effektive (auch für die Chemoprophylaxe eingesetzte) Kombinationspräparat Atovaquon/Proguanil mitgegeben.

Ein wichtiger Grund für die Zunahme der Resistenzen sind offenbar vor Ort verkaufte Arzneimittelfälschungen, die den Wirkstoff in stark erniedrigter und dann zur Behandlung nicht mehr ausreichender Konzentration enthalten. Deshalb wird – auch in Bezug auf andere Medikamente – empfohlen, die Reiseapotheke bei Zielen in Asien, Afrika und Lateinamerika möglichst immer bereits hierzulande zusammenzustellen.

Mehr Eigenverantwortung verlangt

„Für die ärztliche Vorbeugungsberatung von Reisenden in Länder mit Malariarisiko ist relevant, ob Malaria dort landesweit oder nur regional, ganzjährig oder nur saisonal auftritt, um welche Parasitenart es sich handelt und ob Resistenzen gegen Medikamente bekannt sind“, erläuterte Reisemediziner Jelinek im Gespräch mit Medscape Deutschland. Darüber hinaus sollte nach dem geplanten Reisestil (organisiert oder individuell), der Reisedauer, nach Vorerkrankungen und eventueller Medikamenteneinnahme gefragt werden.

Mit dem weltweiten Rückgang der Malaria-Erkrankungszahlen erfolgt die Empfehlung zur Chemoprophylaxe heute seltener als noch vor einigen Jahren. „Dafür verlangen wir vom Reisenden jetzt mehr Eigenverantwortung“, so Jelinek: Dies betreffe insbesondere das Erkennen eventueller Krankheitssymptome und den Umgang mit Medikamenten zur notfallmäßigen Selbstbehandlung. Unverändert wichtig – aber in vielen Regionen zum Schutz vor einer Infektion inzwischen auch ausreichend – ist eine effektive Expositionsprophylaxe: vor allem mit auf die Haut aufzutragenden Repellents, durch Moskitonetze und durch das Tragen langer Kleidung [2].

 
Stichproben aus Südostasien zeigen Resistenzen gegen Artemisinin bis über 70 Prozent, weshalb wir bei Reisenden in betroffene Gebiete jetzt auch unsere Beratung umgestellt haben. Prof. Dr. Tomas Jelinek
 

„Die Mitnahme eines Notfallmedikaments anstelle einer Chemoprophylaxe empfehlen wir vor allem dann, wenn das Risiko einer Malaria-Erkrankung zwar vorhanden, aber als sehr gering einzuschätzen ist“, erklärte Jelinek. Dann sei das Erkrankungsrisiko nämlich in der Regel erheblich niedriger als das Risiko schwerer, behandlungsbedürftiger unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW) der Chemoprophylaxe. In Thailand zum Beispiel liege die Wahrscheinlichkeit für eine Malaria-Erkrankung bei etwa 1:400.000 – gegenüber einem UAW-Risiko der Chemoprophylaxe zwischen 1:20.000 und 1:40.000.

Zur Selbsttherapie mittels Notfallmedikament rät Jelinek, wenn unklares Fieber nicht vor Ort durch einen Arzt abgeklärt werden konnte und eine Malaria nicht auszuschließen ist. Im Falle der Malaria tropica muss die Behandlung innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn erfolgen. Symptome treten ab dem 6. oder 7. Tag nach einem Mückenstich auf.

Manche Reisende kommen aber auch erst Wochen oder sogar Monate nach ihrer Rückkehr mit verdächtigen Symptomen in die Praxis. Schnelle Klarheit gibt dann nur die notfallmäßige Laboruntersuchung auf Parasiten im Blut. Bei Verdacht auf eine Malaria tropica ist eine sofortige Klinikeinweisung erforderlich.

 
Die Mitnahme eines Notfallmedikaments anstelle einer Chemoprophylaxe empfehlen wir vor allem dann, wenn das Risiko einer Malaria-Erkrankung zwar vorhanden, aber als sehr gering einzuschätzen ist. Prof. Dr. Tomas Jelinek
 

In Deutschland wurden dem Robert Koch-Institut zufolge in den vergangenen Jahren jährlich zwischen 500 und 600 Malaria-Erkrankungen erfasst. Allerdings gibt es seit 2014 einen Anstieg auf jährlich mehr als 1.000 Fälle, der vermutlich durch erkrankte Asylsuchende aus Endemiegebieten bedingt ist.

Malaria-Impfstoffe in Entwicklung

Eine für Reisende nützliche Malaria-Impfung ist bislang nicht in Sicht. Zwar steht der erste Impfstoff gegen Malaria durch Plasmodium falciparum (mit der Bezeichnung RTS,S/AS01) sogar schon kurz vor seiner Zulassung (wie Medscape Deutschland berichtete). „Hier handelt es sich jedoch um eine Vakzine zum Einsatz bei Kleinkindern in den ersten vier Lebensjahren, die in Malariagebieten aufwachsen“, erklärte Jelinek. Der Impfstoff vermindere Todesfälle in dieser Altersgruppe sehr erfolgreich um etwa 30 bis 40%, eigne sich aber nicht zur Impfung von Erwachsenen.

Noch weit am Anfang steht die Entwicklung eines Impfstoffs gegen Malaria durch Plasmodium vivax. Vor kurzem im Journal PLOS Neglected Tropical Diseases veröffentlichte Ergebnisse über eine erste bei Menschen durchgeführte Studie zeigten, dass der Impfstoff-Kandidat zwar keine Malaria-Infektion verhinderte, bei 59% der geimpften Personen jedoch zu einer signifikanten Verzögerung der Parasitämie führte.

 

REFERENZEN:

1. Pressekonferenz im Vorfeld des 17. Forums Reisen und Gesundheit, 11. bis 12. März 2016, Berlin

2. Malariaprophylaxe, CRM Handbuch Reisemedizin, Ausgabe 52, 2016

 

Kommentar

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