Akute Herzinsuffizienz: ESC-Expertengruppe veröffentlicht erste Orientierungshilfe für Notärzte

Julia Rommelfanger

Interessenkonflikte

7. März 2016

Erstmals hat eine Expertengruppe der European Society of Cardiology (ESC) eine Empfehlung zur Weiterbetreuung von Patienten herausgegeben, die mit einer akuten Herzinsuffizienz in einer Notaufnahme erstbehandelt werden [1]. Die Mitglieder der Studiengruppe Akute Herzinsuffizienz der Acute Cardiovascular Care Association (ACCA) der ESC haben damit einen Leitfaden für Notärzte zur Entscheidung über Entlassung oder stationärer Aufnahme entworfen.  

 
Die Mortalität ist bei akuter Herzinsuffizienz sogar höher als bei einem Herzinfarkt – daher ist das eine sehr dringende Angelegenheit. Prof. Dr. Christian Müller
 

„Die Mortalität ist bei akuter Herzinsuffizienz sogar höher als bei einem Herzinfarkt – daher ist das eine sehr dringende Angelegenheit“, betont Prof. Dr. Christian Müller vom kardiovaskulären Forschungsinstitut Basel an der Universitätsklinik Basel und Leiter der ACCA. Nur die Hälfte aller Patienten sei 3 Jahre nach der Entlassung aus der Klinik noch am Leben.

„Obwohl es sich um eine solch schwere Erkrankung handelt, gibt es bisher keine standardisierten Behandlungswege. Beim Herzinfarkt wurden solche Standards europaweit bereits vor 30 Jahren etabliert“, kritisiert Müller. Das Positionspapier der Expertengruppe stelle nun einen ersten Schritt in Richtung eines Standards zur Behandlung von Patienten mit akuter Herzinsuffizienz (acute heart failure/AHF) dar.

Prof. Dr. Uwe Zeymer

Krankenhausaufenthalt hat Vor- und Nachteile für Patienten

„Aufgrund steigender Patientenzahlen wollen wir die Herzinsuffizienz mehr in den Fokus rücken“, erklärt auch Prof. Dr. Uwe Zeymer, Leitender Oberarzt am Herzzentrum des Uniklinikums Ludwigshafen und Mitglied der Studiengruppe, im Gespräch mit Medscape Deutschland. Große Probleme stellten neben fehlenden Standards auch die heterogenen Strukturen in den Kliniken dar, sagt der Kardiologe und Internist. Diagnostische Mittel wie Echokardiografie oder BNP-Tests etwa stehen insbesondere in kleineren Kliniken nicht zur Verfügung, wenn ein Patient mit Luftnot in die Notaufnahme komme. „Es ist daher nicht verwunderlich, dass diese potenziell gefährdeten Patienten erst einmal stationär aufgenommen werden“, sagt er.

 
Das Krankenhaus ist nicht immer der beste Ort für akut kranke Patienten. Prof. Dr. Christian Müller
 

Die Expertengruppe beschäftigt sich nun erstmals mit der Entscheidung des Notaufnahmepersonals über stationäre Aufnahme oder Entlassung und ambulante Weiterversorgung von AHF-Patienten. Da bisher keine randomisierten Studien hierzu durchgeführt wurden und den Ärzten in den Notaufnahmen somit klare Empfehlungen über die Vorgehensweise fehlen, veranlassen sie in fast allen Fällen die Weiterbehandlung in der Klinik.

„Das Krankenhaus ist nicht immer der beste Ort für akut kranke Patienten“, bemerkt Müller. Insbesondere ältere Patienten seien größerer Infektionsgefahr ausgesetzt und schliefen oft schlecht. Zudem seien die Krankenhäuser zunehmendem Druck zur Vermeidung kostspieliger Aufnahmen ausgesetzt.

Jedoch, räumt Müller ein, profitierten die Patienten andererseits von dem intensiveren Follow-up in der Klinik und eine falsche Entscheidung über die verfrühte Entlassung eines Patienten könne dem Patienten schaden und zudem rechtliche Konsequenzen nach sich ziehen. Also müsse genauestens überprüft werden, welche Patienten tatsächlich entlassen werden können. Für diese „komplexe Entscheidung“, die sowohl von dem akuten Vorfall als auch von der Schwere der zugrunde liegenden Erkrankung abhänge, haben Müller und seine Kollegen in dem Positionspapier Wege und Kriterien zur Auswahl von AHF-Patienten, die „sicher entlassen“ werden können, veröffentlicht.

 
Wenn 20 Prozent der Patienten gleich nach Hause könnten, wäre das schon eine ganze Menge, auch hinsichtlich der Kostenersparnis. Prof. Dr. Uwe Zeymer
 

Heart Failure Units zur Differenzialdiagnostik

„Eine Differenzialdiagnose gestaltet sich insbesondere bei Patienten schwierig, bei denen erstmals eine Herzinsuffizienz diagnostiziert wurde“, erklärt Zeymer. Aufgrund immer knapper werdender Ressourcen sei es aber wichtig, auch für diese Erkrankung, die sich im Zuge des demografischen Wandels zur „Pandemie“ entwickeln könnte, Heart Failure Units analog zu den Chest Pain Units (CPU) für Herzinfarktpatienten und entsprechende Algorithmen für die Vorgehensweise dort zur Feststellung einer akuten Gefährdung des Patienten zu entwickeln. 

Ein zentrales Element zur besseren Beurteilung des Zustands und der nötigen Weiterbehandlung der Patienten mit akuter Herzinsuffizienz sei eine an die Notaufnahme angegliederte Beobachtungseinheit, in der die Patienten idealerweise 12 bis 24 Stunden observiert werden, was Ärzte „bei der Wahl der richtigen Option zur Weiterbehandlung unterstützen könnte“, schreiben die Autoren. „Eine solche Einheit bietet bei weniger kranken AHF-Patienten die Gelegenheit zu schauen, ob sich ihr Zustand bessert, die Meinung eines Kardiologen einzuholen, sie über die ambulante Versorgung zu instruieren und aufzuklären und ihre ambulanten Folgetermine zu vereinbaren“, schreiben die Experten. Ohne eine solche Beobachtungsmöglichkeit sei eine frühe Entlassung eher unwahrscheinlich.

Während der Beobachtungszeit sollten Notärzte bei Patienten eine Risikostratifizierung vornehmen und solche mit geringem Risiko für eine Entlassung in Betracht ziehen. Das Problem sei, dass längst nicht jede Klinik über die Logistik für solche Beobachtungsräumlichkeiten verfüge, bisher wenige Daten für eine Dispositionsentscheidung zur Verfügung stünden, die akute Herzinsuffizienz ein heterogenes Krankheitsbild darstelle und nicht immer ein Kardiologe in die Entscheidung über die Weiterbetreuung der AHF-Patienten eingebunden sei, monieren Müller und seine Kollegen.

Untersuchungsalgorithmus und Kriterien zur Risikoabschätzung

Als erster Anhaltspunkt für Notärzte könnte der von der Studiengruppe veröffentlichte Algorithmus dienen, nach dem bei allen Patienten mit akuter Herzinsuffizienz in der Notaufnahme mindestens folgende Parameter untersucht werden sollten:

  • Kardialer und funktioneller Status

  • Bestimmung der Heftigkeit und Zeitspanne der aktuellen Episode

  • Identifizierung der verursachenden Faktoren und möglicher Endorganschäden

  • Risikostratifizierung

Zu einem niedrigen Risiko und einer eventuellen frühen Entlassung tragen laut Müller und seinen Kollegen beispielsweise folgende Kriterien bei:

  • Deutliche Verbesserung des Gesundheitszustands

  • Atemfrequenz < 25/min

  • Sauerstoffsättigung > 90%

  • Systolischer Blutdruck > 90 mmHg

  • Adäquate Behandlung mit Diuretika

  • Kontrollierte Arrhythmie

  • Ruhepuls < 100 Schläge/min

  • Kein Brustschmerz

  • Normale Nierenfunktion und Elektrolyte

  • Kein Anstieg des kardialen Troponins innerhalb von 12 bis 24 Stunden

  • Mögliche und angemessene ambulante Versorgung

Ob sich all diese Kriterien wirklich zur Ermittlung eines niedrigen Risikos eignen oder eher andere Parameter hilfreich sind, müssten im Grunde eine randomisierte Studie mit einem Follow-up von etwa 30 Tagen und ein daraus entwickeltes prospektives Register zeigen, was jedoch schwierig durchführbar sei, erklärt Zeymer. Jedoch könne erst darauf basierend eine validierte Risikostratifizierungsskala entwickelt werden. Bei älteren Menschen, schreibt die Studiengruppe, helfe außerdem die Messung des allgemeinen funktionellen Status, inklusive aller Komorbiditäten, das Risiko künftiger Komplikationen besser zu beziffern. „Wenn 20 Prozent der Patienten gleich nach Hause könnten, wäre das schon eine ganze Menge, auch hinsichtlich der Kostenersparnis“, sagt Zeymer.

 
Es ist niemals möglich, eine akute Herzinsuffizienz in 24 Stunden in der Notaufnahme ausreichend zu behandeln. Dr. Christian Müller
 

Ambulante Weiterbetreuung absichern

Ein wichtiges Kriterium, das erheblich zu einer „sicheren Entlassung“ beitrage, sei die Qualität der ambulanten Weiterbetreuung. Diese müsse genauestens vom Notaufnahmeteam in Zusammenarbeit mit einem niedergelassenen Kardiologen, dem betreuenden Hausarzt und anderen in die Versorgung des Patienten eingebundenen Personen geplant werden, fordern die Autoren.

„Es ist niemals möglich, eine akute Herzinsuffizienz in 24 Stunden in der Notaufnahme ausreichend zu behandeln“, erklärt Müller. Um auch ambulant eine intensive Nachbetreuung zu erreichen, sei es wichtig, dass die Klinikärzte den ersten ambulanten Folgetermin selbst vereinbarten oder zumindest sicherstellten, dass der Patient seinen Hausarzt binnen 48 Stunden aufsuche, um die Anzahl der Medikamente und deren Dosierung anzupassen und wichtige Körperfunktionen und Parameter wie den Blutdruck zu kontrollieren.  

 

REFERENZEN:

1. Miró Ò, et al: Eur Heart J Acute Cardiovasc Care (online) 21. Februar 2016

 

Kommentar

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