Antibiotikatherapie: Ein Feedback zur Verordnungspraxis kann die Zahl der Verschreibungen reduzieren

Dr. Klaus Fleck

Interessenkonflikte

7. März 2016

Zu großzügiger und unsachgemäßer Einsatz von Antibiotika fördert bekanntlich Resistenzen. Doch überdurchschnittlich hohe Verordnungszahlen lassen sich senken, wenn die betreffenden Ärzte ein Feedback zu ihrer Verschreibungspraxis erhalten. Dies zeigt eine aktuell in The Lancet publizierte Untersuchung aus England [1].

„Ein solches verhaltensbezogenes Feedback könnte in Deutschland durchaus ähnliche Effekte haben“, kommentiert Prof. Dr. Winfried V. Kern, Mitglied der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und Infektiologe am Universitätsklinikum Freiburg gegenüber Medscape Deutschland. Wegen der regionalen Selbstständigkeit der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) müsste hier allerdings jede einzelne KV entscheiden, ob sie eine solche Initiative ins Leben rufen will. „Welche Praxis wie viel und welche Antibiotika verordnet, ist jedenfalls auch bei uns zurückzuverfolgen. Diese Daten könnten für mit der englischen Studie vergleichbare Interventionen genutzt werden.“

Die landesweite, randomisiert-kontrollierte Interventionsstudie bezog mehr als 1.500 allgemeinmedizinische Praxen ein. „Auf die hausärztliche Versorgung entfällt ein Großteil der Antibiotika-Verordnungen und die Verordnungspraxis von Hausärzten ist mit verstärkter antimikrobieller Resistenz in Zusammenhang gebracht worden, schreiben die Autoren um Michael Hallsworth vom Behavioural Insights Team, London, Großbritannien.

Die Praxen mit den höchsten Antibiotika-Verschreibungszahlen bekamen einen Brief von Englands Chief Medical Officer. Darin wurde ihr Verschreibungsverhalten mit dem anderer Praxen der gleichen Region verglichen und die Ärzte erhielten Handlungsempfehlungen zur Vermeidung unnötiger Antibiotika-Verordnungen. Über die Studiendauer von 6 Monaten bewirkte dies in den betreffenden Praxen einen Rückgang der Antibiotika-Verordnungen um durchschnittlich 3,3%. Gleichzeitig wurden damit 73.000 Rezepte eingespart.

Feedback-Briefe tragen zu rationalerer Antibiotikatherapie bei

Für Prof. Dr. Wilhelm Niebling, Präsidiumsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin und Hausarzt in Titisee-Neustadt, sind Feedback-Briefe – neben anderen wirkungsvollen Maßnahmen – ein durchaus pragmatischer Ansatz für eine rationalere Antibiotikatherapie. „Dabei sollte man jedoch nicht vergessen, dass sich Deutschland bei den Antibiotika-Verordnungen im europäischen Vergleich im unteren Drittel bewegt und Hausärzte hier weniger Antibiotika als in England verschreiben“, so Niebling im Gespräch mit Medscape Deutschland.

 
Ein solches verhaltensbezogenes Feedback könnte in Deutschland durchaus ähnliche Effekte haben. Prof. Dr. Winfried V. Kern
 

Dem Deutschen Versorgungsatlas zufolge war die Gesamtzahl der Antibiotika-Verordnungen im Zeitraum 2008 bis 2014 diskret rückläufig, einen deutlichen jährlichen Rückgang um 6,7% gab es bei Kindern und Jugendlichen. Auffällig war jedoch ein Anstieg der Verschreibungen von Cephalosporinen um jährlich 7,6%. Diese werden mit der Entstehung multiresistenter Erreger in Verbindung gebracht und sollten als Reserveantibiotika schweren Infektionen vorbehalten bleiben (wie Medscape Deutschland berichtete)

Ihre Interventionsstudie hatten Hallsworth und seine Kollegen in 2 Schritte unterteilt. Im ersten Schritt erhielten Praxen mit hohen Antibiotika-Verschreibungszahlen (die obersten 20%) einen Brief, der sie auf ihr Verschreibungsverhalten hinwies, um eine Verhaltensänderung bei den Ärzten zu erzielen. Im zweiten Schritt erhielten die Praxen eine weitere Postsendung, die die Haltung der Patienten gegenüber Antibiotika beeinflussen sollte. Enthalten war unter anderem Informationsmaterial in Form von Postern und Faltblättern für das Wartezimmer. Diese Form der Patientenaufklärung führte in der Studie allerdings zu keinem signifikanten Rückgang der Antibiotika-Verordnungen.

Auch Interventionen auf Patientenebene können nützen

 
Deutschland bewegt sich bei den Antibiotika-Verordnungen im europäischen Vergleich im unteren Drittel und Hausärzte verschreiben hier weniger Antibiotika als in England. Prof. Dr. Wilhelm Niebling
 

„Daraus zu schließen, dass Interventionen auf Patientenebene – etwa im Wartezimmer oder durch Medienkampagnen – nicht wirken, wäre jedoch falsch“, betont Allgemeinmediziner Niebling. Vielmehr belege eine ganze Reihe von Untersuchungen deren möglichen Nutzen. Eine neue Aufklärungskampagne startete im November 2015 zum Beispiel das NRW-Gesundheitsministerium gemeinsam mit den KVen Nordrhein und Westfalen-Lippe. Dabei soll vor allem in den Wartezimmern von rund 17.000 Arztpraxen in Nordrhein-Westfalen – unter anderem mit einprägsamen Plakatmotiven und Broschüren – über den verantwortungsvollen Einsatz von Antibiotika informiert werden und darüber, was jeder Einzelne tun kann, um die Entstehung resistenter Bakterien zu vermeiden.

Zu den auf ärztlicher Seite geeigneten Maßnahmen für einen möglichst rationalen Umgang mit Antibiotika zählt Niebling strukturierte Pharmakotherapie-Zirkel, wie sie zum Beispiel in Baden-Württemberg im Rahmen der hausarztzentrierten Versorgung vom Hausärzteverband organisiert würden: „In diesen Zirkeln bekommen alle Teilnehmer eine genaue Analyse ihres Verordnungsverhaltens, können es mit dem Durchschnitt vergleichen und dann diskutieren.“

Im Hinblick auf die Resistenzentwicklung geht es nach Meinung Nieblings allerdings weniger um die Frage „Wie viel wird verordnet?“, sondern vielmehr darum „Was wird verordnet?“ Zu seinen schlagwortartigen Empfehlungen für Niedergelassene gehören: „Bei Atemwegsinfektionen möglichst gar keine Antibiotika verschreiben und falls doch, Amoxicillin oder Doxycyclin bevorzugen und Cephalosporine sowie Chinolone meiden.“ Erfolgversprechend sei darüber hinaus die verzögerte Verschreibung, also die Ausstellung von Bedarfsrezepten: „Nach meiner Erfahrung werden diese von mehr als der Hälfte der Patienten dann gar nicht eingelöst.“

Schulungen für das bessere Arzt-Patienten-Gespräch

Sehr nützlich können dem Infektiologen Kern zufolge Kommunikationsschulungen von Ärzten zum Thema Antibiotika sein: „Hier werden Arzt-Patienten-Gespräche im Hinblick darauf durchgespielt, was der Patient erwartet und wie ihm gegebenenfalls verständlich erklärt werden kann, dass er gar keine Antibiotika braucht.“ Solche Schulungen könnten zum Beispiel im Rahmen von Qualitätszirkeln stattfinden.

 
Bei Atemwegsinfektionen möglichst gar keine Antibiotika verschreiben und falls doch, Amoxicillin oder Doxycyclin bevorzugen … Prof. Dr. Wilhelm Niebling
 

Eine mögliche Hilfe bei der Überzeugungsarbeit mit Patienten, die eine starke Antibiotika-Erwartungshaltung haben, seien in bestimmten Situationen zudem Schnelltests etwa auf CRP.„Insgesamt“, so Kern, „gibt es neben einem Feedback zum Verordnungsverhalten eine ganze Reihe von Möglichkeiten, die Verschreibungsqualität bei Antibiotika zu verbessern. Was davon in Deutschland am effektivsten ist, müsste allerdings noch genauer untersucht werden.“

Interventionen auf der Grundlage verhaltenswissenschaftlicher Erkenntnisse erfolgten auch im Rahmen einer kürzlich in JAMA veröffentlichten US-Studie, an der 248 Ärzte aus 47 Praxen der Primärversorgung teilnahmen. Dort gelang eine Verminderung der Antibiotika-Verordnungen insbesondere dadurch, dass die Ärzte gebeten wurden, die Verordnung in der elektronischen Akte des betreffenden Patienten kurz zu begründen.

 

REFERENZEN:

1. Hallsworth M, et al: Lancet (online) 18. Februar 2016

 

Kommentar

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