Asymptomatische Karotisstenose: Egal ob Stent oder Chirurgie – beides ist vergleichbar gut

Interessenkonflikte

22. Februar 2016

Los Angeles – Die Implantation eines Stents in die Karotis ist bei asymptomatischen Patienten mit ausgeprägter Karotisstenose im Alter unter 80 Jahren der chirurgischen Karotis-Endarteriektomie nicht unterlegen. Auch 5 Jahre nach dem Eingriff unterscheiden sich Schlaganfall- und Überlebensraten in beiden Gruppen nicht.

Dies sind die Ergebnisse der ACT-1-Studie (Asymptomatic Carotis Trial), die von Prof. Dr. Lawrence Wechsler, Leiter der Neurologischen Abteilung des Medical Center der Universität von Pittsburgh, USA, bei der Internationalen Stroke Conference 2016 in Los Angeles vorgestellt und parallel im New England Journal of Medicine publiziert worden sind [1;2]. „Karotisstents sind eine sinnvolle Alternative zur Karotis-Endarteriektomie für Patienten mit asymptomatischer Stenose, die, aus welchem Grund auch immer, sich einer Revaskularisationsmaßnahme unterziehen müssen oder wollen“, sagte Wechsler.

Für Prof. Dr. Kyra Becker, Neurologische Klinik der Universität von Washington, Seattle, USA, ist jedoch die große Frage, ob überhaupt eine der Prozeduren notwendig ist. „Viele fragen sich, ob wir mit der heute üblichen hochwirksamen medikamentösen Therapie einschließlich Statinen und neuen Antikoagulanzien überhaupt noch eine Intervention bei diesen asymptomatischen Patienten benötigen“, gab sie gegenüber Medscape Medical News zu bedenken.

Karotisstenose erhöht Schlaganfallrisiko

Eine Stenose der Arteria carotis ist für bis zu 20% der Schlaganfälle verantwortlich. Die Studien Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Stenosis (ACAS) und die Asymptomatic Carotid Surgery (ACST) hatten gezeigt, dass bei asymptomatischen Patienten, deren Karotisdurchmesser durch die Stenose um mehr als 60% verringert war, das Risiko von Schlaganfall oder Tod bei sofortiger Endarteriektomie niedriger war als bei verzögerter Operation.

 
Karotisstents sind eine sinnvolle Alternative zur Karotis-Endarteriektomie für Patienten mit asymptomatischer Stenose … Prof. Dr. Lawrence Wechsler
 

Zudem war in früheren Untersuchungen gezeigt worden, dass eine Stentimplantation mit Embolieschutz bei symptomatischen und asymptomatischen Patienten mit normalem oder hohem Operationsrisiko eine wirksame Alternative zur Endarteriektomie ist. Nun verglichen Wechsler und seine Kollegen in der ACT-1-Studie die Wirksamkeit der Stentimplantation mit Embolieschutz mit der des operativen Eingriffs bei asymptomatischen Patienten im Alter unter 80 Jahren mit normalem Operationsrisiko.

ACT-1-Studie: Stent versus Operation

Randomisiert erhielten in der ACT-1-Studie zwischen 2005 und 2013 1.089 Patienten in 62 US-amerikanischen Zentren einen Stent, 364 Patienten wurden operiert. Ursprünglich sollten 1.658 Patienten in die Studie eingeschlossen werden, wegen einer langsamen Rekrutierung wurde sie jedoch nach Einschluss von 1.453 Patienten beendet. Die Patienten mussten in der Ultraschalluntersuchung oder Angiographie eine Karotisstenose von mindestens 70% aufweisen und durften mindestens 180 Tage keine Symptome gezeigt haben.

Primärer Endpunkt war die Kombination aus Schlaganfall, Herzinfarkt und Tod innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff sowie ein ipsilateraler Schlaganfall zwischen Tag 31 und einem Jahr. „Wir haben zwei wichtige Befunde: Nämlich dass Karotisstents nicht schlechter sind als die Endarteriektomie in der Wirkung auf den zusammengesetzten primären Endpunkt … und dass nach fünf Jahren kein Unterschied in der Häufigkeit von Schlaganfall und Tod zu sehen war“, so Wechsler.

Der primäre Endpunkt erfüllte die Nichtunterlegenheitskriterien, er trat bei 3,8% der gestenteten Patienten und bei 3,4% der operierten Patienten auf. Auch die verschiedenen weiteren Endpunkte unterschieden sich nach 30 Tagen zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant. Schlaganfall oder Tod waren bei 2,9% der Patienten mit einem Stent und bei 1,7% der Patienten nach Operation aufgetreten. Innerhalb der ersten 30 Tage traten numerisch mehr leichte Schlaganfälle in der Stentgruppe auf (2,4% vs 1,1%; p = 0,20). Komorbiditäten wie kraniale oder periphere Nervenverletzungen, nichtzerebrale Blutungen oder Wundkomplikationen waren dagegen in der operierten Gruppe numerisch häufiger (4,7% vs 2,8%; p = 0,13).

Im Zeitraum von einem Monat bis zu 5 Jahre nach dem Eingriff war bei 97,8% der gestenteten und bei 97,3% der operierten Patienten kein Schlaganfall aufgetreten. Nach 5 Jahren lebten mit dem Stent noch 87,1% der Patienten sowie 89,4% aus der operierten Gruppe. Damit ähneln die Ergebnisse den Befunden in der CREST-Studie (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting), in der beide Verfahren bei einer gemischten Gruppe von symptomatischen und asymptomatischen Patienten verglichen worden waren. Auch hier zeigte sich kein Unterschied im primären Endpunkt nach 4 Jahren und – wie aktuell bei der ISC und im NEJM berichtet wurde – nach 10 Jahren.

Ersetzt die moderne medikamentöse Therapie die Intervention?

 
Wir wissen derzeit nicht, ob die Revaskularisations-verfahren bei asymptomatischen Patienten besser als eine intensive medikamentöse Therapie sind. Prof. Dr. Ralph Sacco
 

Als Mangel der ACT1-Studie, die vor mehr als 10 Jahren begonnen hatte, sehen die Autoren „das Fehlen einer Gruppe, die nur mit modernen Arzneimitteln behandelt worden ist“. Dies sieht auch Prof. Dr. Ralph Sacco, AHA/ASA-Sprecher und Neurologe an der Universität von Miami in Florida so: „Wir wissen derzeit nicht, ob die Revaskularisationsverfahren bei asymptomatischen Patienten besser als eine intensive medikamentöse Therapie sind. Kliniker und Patienten müssen die verschiedenen Optionen besprechen. Wenn sie keine klare Präferenz haben, empfehle ich ihnen eine Aufnahme in die CREST-2-Studie.“

In der CREST-2-Studie werden derzeit in 2 parallel laufenden Untersuchungen die Karotis-Endarteriektomie und das Karotis-Stenting mit einer optimalen medikamentösen Therapie verglichen. Ergebnisse sollen aber erst Ende 2020 vorliegen.


Dieser Artikel wurde von Dr. Susanne Heinzl aus http://www.medscape.com übersetzt und adaptiert.

 

REFERENZEN:

1. International Stroke Conference (ISC), 17. bis 19. Februar 2016, Los Angeles/USA

2. Rosenfield K, et al: NEJM 2016 (online) 17. Februar 2016

 

Kommentar

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