Nicht jede Schniefnase braucht ein Antibiotikum – US-Ärzte wollen mit vier Ratschlägen Verordnungen eindämmen

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

5. Februar 2016

Die Klage ist nicht neu: Akute Atemwegsinfekte würden zu häufig mit Antibiotika behandelt, sagt das American College of Physicians (ACP). „Akute Atemwegsinfektionen sind der Hauptgrund für Antibiotika-Verschreibungen bei Erwachsenen, doch Antibiotika sind häufig ungeeignet bei Atemwegsinfekten“, schreibt Dr. Aaron M. Harris von den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in Atlanta in den Annals of Internal Medicine [1].

Das College hat daher jetzt 4 so genannte High-Value Care Advices erstellt. „High-Value Care“ ist ein Programm, das vom ACP betrieben wird, um die bestmöglichen und kosteneffektivsten Behandlungspraktiken zu verbreiten.

 
Die These von der Überversorgung mit Antibiotika mag in der Summe richtig sein, aber in der realen Sprechstunden-Situation hilft sie nicht weiter. Dr. Diethard Sturm
 

„Die These von der Überversorgung mit Antibiotika mag in der Summe richtig sein, aber in der realen Sprechstunden-Situation hilft sie nicht weiter. Nur durch saubere Datenlage und umfassende Fortbildung der Hausärzte kann ihnen mehr Sicherheit im Umgang mit Antibiotika vermittelt werden“, gibt Dr. Diethard Sturm, Allgemeinmediziner in Chemnitz und Patientenbeauftragter des Vorstandes des Deutschen Hausärzteverbandes im Gespräch mit Medscape Deutschland zu bedenken. Er betont: „Die Therapie von akuten Atemwegsinfekten ist immer wieder Thema auf Hausärzte-Fortbildungstagen des Instituts für hausärztlichen Fortbildung (IhF), die nicht von Medikamentenherstellern finanziert sind und sich an den DEGAM-Leitlinien orientieren.“

Vier High-Value Care Advices

Harris und sein Team unternahmen eine Literaturrecherche zur Evidenz eines angemessenen Antibiotikaeinsatz bei akuten Atemwegserkrankungen bei Erwachsenen. Es gingen aktuelle Empfehlungen der Fachgesellschaften sowie Metaanalysen, systematische Reviews und randomisierte klinische Studien ein. Die Forscher fassten das Ergebnis in 4 High-Value-Care-Ratschlägen zusammen:

1. Bei Bronchitis-Patienten keine Antibiotikatherapie testen oder initiieren, wenn kein Pneumonie-Verdacht besteht!

2. Patienten mitverdächtigen Symptomen (wie persistierendes Fieber, anteriore Halslymphknotenentzündung, Exsudat auf den Tonsillen oder andere ungewöhnliche Symptomkombinationen) sind per Antigen-Schnelltest oder Bakterienkultur auf Streptokokken-Pharyngitis zu testen. Antibiotika nur bei bestätigter Streptokokken-Pharyngitis.

3. Antibiotika bei akuter Rhinosinusitis nur für jene Patienten, deren Symptome seit mehr als 10 Tagen bestehen, die schwere Symptome oder hohes Fieber (> 39°C) haben oder eitriges Nasensekret oder Gesichtsschmerzen seit mindestens 3 Tagen oder wenn sich eine plötzliche Symptomverschlechterung innerhalb von 5 Tagen nach einer typischen viralen Erkrankung einstellt, obwohl diese bereits Besserung gezeigt hatte.

4. Bei einer „gewöhnlichen“ Erkältungskrankheit ist kein Antibiotikum indiziert!

Leitlinien der DEGAM und der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft

Auch in Deutschland rät die DEGAM in ihren Leitlinien zur Rhinosinusitis zu einem zurückhaltenden Antibiotika-Einsatz. Zudem weist sie in ihrer Leitlinie „Ohrenschmerzen“ zur Therapie der akuten Otitis media auch daraufhin, dass „80% der akuten Mittelohrentzündungen spontan ohne Antibiotika abheilen“. In der Leitlinie „Halsschmerzen“ heißt es, dass virale und bakterielle Pharyngitiden nicht sicher unterscheidbar sind.

Lediglich bei Risikofaktoren wie relevanten Grunderkrankungen und Immunsuppression oder akuter poststreptokokkaler Glomerulonephritis (APSGN) in der Eigen- oder Familienanamnese oder sehr hoher Inzidenz von Infektionen mit Gruppe-A-Streptokokken (GAS) seien fallorientiert Laboruntersuchungen und großzügige Antibiotika-Indikation angezeigt.

 
Es gibt gute Hinweise dafür, dass der Anteil des nicht immer gerechtfertigten Einsatzes ebenfalls nicht wesentlich abgenommen hat. Prof. Dr. Winfried Kern
 

Klare Therapieempfehlungen bei Atemwegsinfektionen gibt es auch von der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AKDAE). Sie stammen aus 2013. Prof. Dr. Winfried Kern, Leiter der Abteilung Infektiologie und Sprecher des Zentrums Infektionsmedizin am Universitätsklinikum Freiburg, hat an ihnen mitgearbeitet.

Er sagt: „Es ist nicht ganz klar, inwieweit die Empfehlungen umgesetzt werden. Der Antibiotika-Verbrauch schwankt ein wenig von Jahr zu Jahr, aber nimmt nicht ab – außer etwas bei Kindern. Es gibt gute Hinweise dafür, dass der Anteil des nicht immer gerechtfertigten Einsatzes ebenfalls nicht wesentlich abgenommen hat. Dieser Anteil wurde für Deutschland bei oberen Atemwegsinfektionen auf rund 30 bis 40 Prozent geschätzt – repräsentative Daten dafür gibt es allerdings nicht. Zudem werden Oral-Cephalosporine bei Atemwegsinfektionen deutlich bevorzugt, was wiederum nicht im Sinne der Leitlinien und Empfehlungen ist.“

Ärzte sind durch das nicht koordinierte Gesundheitssystem auch erpressbar …

Sturm gibt zu bedenken, dass Ärzte durch das nicht koordinierte Gesundheitssystem in gewisser Weise auch erpressbar sind: Bekommt ein Patient ein bestimmtes Medikament nicht, geht er zu einem anderen Arzt. Kern ergänzt: „Die Erwartung des Patienten spielt eine große Rolle, aber auch die Erwartung des Arztes hinsichtlich dessen, was seiner Meinung nach der Patient sich wünscht – dies wird häufig nicht explizit genug angesprochen.“

CRP-Wert als Entscheidungshilfe?

Inwieweit der CRP-Wert als Entscheidungshilfe für den Antibiotika-Einsatz taugt, hat Dr. Rune Aabenhus von der Universität Kopenhagen anhand von 3.284 Patienten mit Atemwegsinfektionen untersucht, die entweder eine Standardversorgung oder eben einen zusätzlichen CRP-Test im Vorfeld der Behandlung erhielten. Dabei kamen die Forscher  zu dem Schluss, dass die Bestimmung des CRP-Wertes  den Antibiotika-Einsatz bei Atemwegsinfektionen  reduzieren kann.

„CRP-Schnelltests sind für eine kritische Indikationsstellung bei Atemwegsinfektionen, bei denen man eine Pneumonie nicht sicher ausschließen kann, hilfreich. Sie ersetzen jedoch nicht die Untersuchung und Kommunikation, da sie nur für den Bereich der klinisch/anamnestisch unsicheren Fälle einen Vorteil bieten können“, sagt Kern dazu.

Eine Bestimmung des CRP-Wertes hält auch Sturm für grundsätzlich sinnvoll, in der Praxis aber nur für bedingt praktikabel: Ohne eigenes Labor bekomme man die Werte nicht schnell genug, in der Klinik sieht das anders aus. Sturm rät, den Patienten mit Atemwegsinfekt nach 3 Tagen wieder einzubestellen: „Dann sieht man: Ist der Patient schon auf dem Weg der Besserung oder haben sich die Symptome verschlechtert und es kommt eine Zusatzinfektion hinzu, die behandelt werden muss?“


Phythopharmaka als mögliche Alternative?

Neben der Fortbildung und dem Erhalt des Problembewusstseins für eine rationale Verordnung von Antibiotika wäre die Kostenübernahme für ausgewählte, in der Wirksamkeit gut belegte Phytopharmaka zur Behandlung bei akuten Atemwegserkrankungen eine weitere Möglichkeit,– und dies sogar bei besseren Ergebnissen und Vermeidung von unerwünschten Nebenwirkungen, meint Sturm und fügt hinzu: „Unterm Strich ist das allemal ökonomischer als verschleppte Infektionskrankheiten.“

Antibiotika sind aufgrund ihrer Rezeptpflicht stets GKV-erstattungsfähig. „Die Kosten für Phytopharmaka muss der Versicherte – von wenigen Kassen abgesehen – hingegen selbst tragen. Und der Patient strebt – menschlich verständlich – nach einer für ihn möglichst kostengünstigen Lösung. Auch daraus entstehe Druck auf den Arzt, die für den Patienten kostengünstigere Therapie zu verordnen. Im G-BA sollte festgelegt werden, für welche Indikationsgruppen Phytopharmaka erstattet werden könnten, schlägt Sturm vor. Die Aussichten, dass das allerdings rasch passiert, hält er für recht gering.

 

REFERENZEN:

1. Harris AM, et al: Ann Intern Med. (online) 19. Januar 2016

 

Kommentar

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