MEINUNG

Impfen gegen Influenza: Ein kritischer Blick auf die Datenlage zur Durchimpfung

Eric A. Biondi, MD, MS, C. Andrew Aligne, MD, MPH

Interessenkonflikte

28. Januar 2016

Imfpung als Routine

Die Verfechter der Impfung erklärten das Versagen der Immunisierungskampagne damit, dass sie nicht weitgehend genug gewesen sei und zu spät eingesetzt habe. Daher empfahl im Jahre 1960 eine Expertenkommission erstmalig die routinemäßige jährliche Impfung mit einem Schwerpunkt auf den Hochrisikogruppen, wozu Personen über 65 und chronisch Kranke gezählt wurden [13]. In den frühen 1960er Jahren galt die routinemäßige Grippeimpfung als Maßnahme ohne größeren Wirksamkeitsnachweis.

Nach einigen Jahren machten sich die CDC daran, die Ergebnisse zu evaluieren. Der seinerzeit führende Epidemiologe der CDC Alexander Langmuir schrieb in einer seiner Arbeiten, dass er „sehr ungern die nur geringen Fortschritte vermelde. Die Schwere der Epidemie von 1962/1963… belegt, dass eine wirksame Kontrolle der Übersterblichkeit ausgeblieben ist“ [13]. In der Arbeit wurde zudem die Frage aufgeworfen, ob eine flächendeckende Grippeschutzimpfung „ohne einen besseren Wirksamkeitsnachweis im Hinblick auf die hohen Kosten für das Gemeinwesen weiterhin zu rechtfertigen sei“. Trotzdem wurden die alljährlichen Impfkampagnen weitergeführt.

Schließlich führten die CDC 1968 eine randomisierte doppelt-verblindete Studie durch, um den Effekt einer Impfung auf die Morbidität und Mortalität zu untersuchen [14]. Die Autoren kamen zu dem Schluss, „dass trotz extensiver Verbreitung des Grippeimpfstoffes… der Nachweis einer verbesserten Morbidität und Mortalität misslungen ist“. Ungeachtet dieses Ergebnisses wurde die Grippeimpfung fortgesetzt.

Im Jahre 1976 kam es zum Ausbruch des „Schweinegrippevirus“ H1N1 und es wurden enorme Anstrengungen unternommen, um so viele US-Amerikaner wie möglich zu impfen [15]. Die erhofft niedrigen Krankenzahlen wurden jedoch verfehlt, und schließlich führte das epidemische Auftreten eines Guillain-Barré-Syndroms unter den Geimpften zur Einstellung des Programms. In einer Analyse folgerten die CDC 1977, dass die Grippeimpfung generell unwirksam sei und statistisch valide Studien in Praxen und Ambulanzen erforderlich seien.

1995 beschrieb die amerikanische Food and Drug Administration den weiterhin bestehenden „Mangel an randomisierten Studien“ und wies warnend auf die schweren methodologischen Fehler in vielen Studien zur Grippeimpfung hin [17].

Im Jahr 2000 führten die CDC eine placebokontrollierte Studie durch und stellte dabei fest, dass die „Impfkampagnen [im Vergleich zu Placebo] in den meisten Jahren keinerlei ökonomischen Vorteil gebracht haben“ [18].

Trotzdem empfahl die AAP im Jahre 2004 die jährliche Grippeimpfung bei kleinen Kindern, Kontaktpersonen im gleichen Haushalt und medizinischem Personal [19].

Die Empfehlungen zur Durchimpfung werden weiterhin ausgeweitet, und heute sehen wir in jeder Grippesaison die Werbespots der Pharmaunternehmen, die uns die Bedeutung der Impfung erklären. Der Umstand, dass die AAP die Empfehlung zur Grippeimpfung als „zwingend erforderlich“ betrachtet [20], bedeutet, dass ungeimpftes Personal schließlich kündbar ist.

Zusammenfassung der gesammelten Daten

In einem systematischen Review von 2012 und einer Metaanalyse [21] wurden die Wirksamkeit und der Wirkungsgrad einer Influenza-Impfung bei Patienten mit bestätigter Influenza-Erkrankung untersucht. Die Autoren bestätigten, dass die ursprünglichen „Empfehlungen zur Impfung älterer Personen ohne Daten über die Wirksamkeit oder den Wirkungsgrad ausgesprochen worden waren“. Die Hauptaussage war, dass es besserer Impfstoffe und besserer Studien über deren Wirksamkeit bedarf.

Obwohl ein Mangel an qualitativ hochwertigem Datenmaterial über den Nutzen einer Grippeimpfung besteht, kann eine ausgedehnte Durchimpfung immer noch vernünftig sein, wenn sich regelmäßig in Anwendungsbeobachtungen ein Nutzen darstellen lässt. Allerdings sind die von den Impfbefürwortern ins Feld geführten Studien häufig fehlerhaft [22-28]. In vielen Studien werden die relevanten klinischen Ergebnisse zugunsten der Darstellung einer Immunogenität (d.h. der Fähigkeit eines Impfstoffes, eine Antikörperreaktion auszulösen) ignoriert. Häufig wird dann eine „Influenza-ähnliche Erkrankung“ (d.h. Erkältungssymptome) statt eines schweren Verlaufes mit Pneumonie oder Tod bestimmt. Werden solche schweren Verläufe untersucht, fehlt häufig die Kontrolle auf einen Bias durch gesunde Studienteilnehmer – die Neigung gesünderer Personen sich z.B. regelmäßigen Check-ups zu unterziehen, gesünder zu ernähren und an der Impfung teilzunehmen. So kann es sein, dass die Erkenntnis, dass geimpfte Personen länger leben, nichts mit der Grippeimpfung selbst zu tun haben muss.

Eine Studie aus dem Jahre 2005 untersuchte die nationalen Daten aus 33 Jahren. Man versuchte einen Abgleich zwischen der verringerten Gesamtmorbidität und -mortalität, die in manchen Anwendungsbeobachtungen zur Grippeimpfung registriert wurde, und der Tatsache, dass „die Influenzamortalität unter Senioren in den 1980er und 1990er Jahren zugenommen hat, während sich die Impfquote in dieser Zeit vervierfacht hat“ [29]. Der Autor dieser Studie schrieb:

„Nach unseren Erhebungen, für die uns die besten verfügbaren nationalen Zahlen zu spezifisch influenzabedingten Todesfällen in den Wintermonaten zur Verfügung standen, werden die Vorteile der Impfung in den Anwendungsbeobachtungen im Hinblick auf die Mortalität überschätzt… In zwei Pandemie-Jahren lag die geschätzte influenzabedingte Mortalität wahrscheinlich sehr nahe bei den Werten, die auch ohne Impfung registriert worden wären.“

Der Grund für die nationale Bedeutung einer Grippeschutzimpfung liegt in den möglichen schwerwiegenden Komplikationen der Influenza wie Pneumonie, erforderliche stationäre Versorgung und Tod [5,13,28]. Wenn der Grund für die Impfkampagnen in der Schwere der Erkrankung begründet ist, sind die relevanten Parameter die Verbesserung von Morbidität und Mortalität. Allerdings lässt sich selbst nach Dekaden der Impfung kaum ein Effekt auf die öffentliche Gesundheit nachweisen. Dies steht im starken Kontrast zu anderen Impfmaßnahmen wie etwa bei der Polio und bei Hämophilus influenzae Typ B, bei denen die Einführung des Impfstoffes zu einem deutlichen Rückgang der Erkrankungszahlen führte.

Wir als Kinderärzte glauben an die Immunisierbarkeit des Kindes. Viele Vakzine haben einen enormen gesundheitlichen Nutzen bewiesen. Wir stellen uns lediglich die Frage, ob die jährlichen Impfkampagnen die Daten, die eigentlich ihren Nutzen aufzeigen sollen, längst hinter sich gelassen haben.

Die Grippeimpfung bindet derzeit viele Ressourcen, die an anderen wichtigen Stellen des Gesundheitssystems fehlen (z.B. Adipositas, Analphabetismus oder schulisches Versagen). Sollten wirklich soviel Zeit, Geld und Mühen für die Grippeimpfung aufgewendet werden, während andere nationale Brennpunkte im Gesundheitssystem auf kleiner Flamme gekocht werden?

REFERENZEN:

1. Grohskopf LA, Sokolow LZ et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64:818-825

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3. Brownlee S, Lenzer J. The Atlantic

4. Jefferson T, Rivetti A et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD004879

5. Jefferson T, Di Pietrantonj C et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014;3:CD001269

6. National Archives and Record Administration.

7. Salk Institute for Biological Studies. About Jonas Salk

8. Members of the Commission on Influenza, Board for the Investigation and Control of influenza and Other Epidemic Diseases in the Army, Preventative Medicine Service, Office of the Surgeon General, Unites States Army. JAMA. 1944;124:982-985

9. Francis T, Salk J et al. Am J Public Health Nations Health. 1947;37:1017-1022

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Kommentar

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