Schmerz bei Krebs: Starke Opiate wirken in niedriger Dosis besser und schneller als schwache Opiate

Dr. Jürgen Sartorius

Interessenkonflikte

22. Januar 2016

Die WHO-Richtlinien zur Behandlung von Tumorschmerzen empfehlen seit 1986 ein Dreistufenschema für die Analgesie. Allerdings fehlen bis heute ausreichende Daten darüber, mit welchen Opiaten man bei Patienten mit mittelgradigen  Schmerzen beginnen sollte, wenn andere Analgetika nicht mehr ausreichen – zunächst mit schwachen Opiaten oder sofort mit starken Opiaten? Eine aktuelle Veröffentlichung der Studiengruppe um Dr. Elena Bandieri, Universitätsklinik Modena, dokumentiert jetzt im Journal of Clinical Oncology (JCO) einen direkten Vergleich beider Vorgehensweisen [1]. Das Resultat: Niedrig dosiert können starke Opiate der Klasse III die Tumorschmerzen effektiver und rascher lindern als solche der Stufe II.

„Empfehlungen in diese Richtung sind keineswegs neu. Seit 2005 wird die Stufe II als Einstieg in eine Opioidtherapie problematisiert“, bemerkt Dr. Oliver M.D. Emrich, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS), Ludwigshafen. Er bezieht sich dabei auf die seinerzeit in der Fachzeitschrift Pain angestoßene Debatte. „Schon seit damals war laut IASP klar, dass die WHO Empfehlungen zweifellos einen Fortschritt in der Tumorschmerztherapie darstellen, aber es wurden Veränderungen in der praktischen Anwendung gefordert.“

 
Empfehlungen in diese Richtung sind keineswegs neu. Seit 2005 wird die Stufe II als Einstieg in eine Opioidtherapie problematisiert. Dr. Oliver M.D. Emrich
 

„Neueste Leitlinien, z.B. die DGS-Praxisleitlinie Tumorschmerz, sehen das hierzulande bereits heute weiter differenziert“, ergänzt Emrich „obschon der primäre Einstieg in eine Opiat-Therapie der Stufe 3 präferiert wird. Empfehlungen über das differenzielle Vorgehen finden sich dort sehr ausführlich dargestellt.“ Die neue Arbeit von Bandieri sei jetzt ein weiterer Hinweis in diese Richtung.

WHO-II-Opiate versus niedrigdosierte WHO-III-Opiate

Die offene Multicenterstudie vergleicht die Schmerzreduktion bei 240 Krebspatienten. Die Patienten litten mehrheitlich an soliden Tumoren und dadurch oder durch deren Therapie bedingten Schmerzen von median 5 von 10 VAS-Einheiten, die im Mittel seit 30 Tagen bestanden. Über 80% von ihnen hatten zu Studienbeginn bereits eine Schmerzmedikation nach Bedarf, aber ohne Opiate erhalten. Je nach Protokoll des jeweiligen Zentrums erhielten die Patienten dann entweder die Standardtherapie nach WHO-Stufe II mit schwachen Opiaten (entweder Tramadol oder Codein alleine oder in Kombination mit Paracetamol) oder direkt den Einstieg in die Schmerztherapie nach WHO-Stufe III mit einem starken Opiat. Dazu wurde retardiertes Morphin zu einer relativ niedrigen Erhaltungsdosis von bis zu 30 mg pro Tag auftitriert (ab dem 4.Tag). Die Schmerzintensitäten und Krankheitsverläufe aller Teilnehmer wurden wöchentlich dokumentiert, also 5-mal im Studienverlauf.

Nach 28 Tagen konnte niedrigdosierte orale Medikation der Stufe III die Schmerzen mit 88% signifikant besser lindern als Medikation der Stufe II mit 57,7% (Odds Ratio: 6,18; 95%-Konfidenzintervall: 3,12-12,24; p < 0,001). Hinzu kommt, dass die Wirkung bei der Stufe-III-Behandlung auch schneller einsetzte. Nebenwirkungen, auch Verstopfung und Benommenheit, waren in beiden Gruppen annähernd gleich häufig.

Als primärer Endpunkt der Studie galt die Anzahl von Patienten, die eine Schmerzreduktion um mindestens 20% auf der visuellen Analogskala (VAS) erreicht hatten. Aber auch der Anteil der Patienten mit einer klinisch ausgeprägten Reduktion von ≥ 30% und die mit einer noch deutlicheren Schmerzlinderung von ≥ 50% lag in der Gruppe, die ein niedrigdosiertes, retardiertes Morphin der WHO-Stufe III erhielt, signifikant höher.

Die Autoren bewerten ihre Studienergebnisse als Argument für das 2-Stufenschema der Schmerztherapie, das auch von der European Association for Palliative Care (EAPC) anstelle des weitverbreiteten 3-Stufenschemas der WHO vorgeschlagen wird. Auch in diesem Schema kommen starke Opiate direkt im 2. Schritt zum Einsatz.

Mehr Individualisierung in der Schmerztherapie gefordert

Einer der Mitautoren des EAPC-Schemas, Prof. Dr. Stein Kaasa von der Universität Oslo in Norwegen, kommentiert die Studie in derselben Ausgabe des JCO [2]. Er stellt die Frage, ob die beobachtete stärkere und schnellere Wirkung des niedrigdosierten WHO-III-Opiates eine Folge des Wirkstoffes selbst oder einer anderen, individuelleren Vorgehensweise in der Therapie ist, die in der hier dokumentierten Titration ihren Ausdruck findet.

Kaasa fordert in seinem Editorial, die gesamte Behandlung starker Schmerzen zu überdenken. Einmal sei es notwendig, die Schmerzen selbst neu zu definieren und krebsbedingte Schmerzen in die Kategorien viszeral, muskoskeletal und neuropathisch sowie als kontinuierlich oder intermittierend einzuordnen. Dann sei es – auch mit Hilfe neuer elektronisch geführter Verfahren wie Schmerzmittelpumpen – möglich, die Schmerztherapie weiter zu individualisieren und damit zu verbessern.

Dazu gehöre auch, so Kaasa, die Abkehr vom strengen 3-Stufenschema der WHO, das die Möglichkeiten zu wenig berücksichtige, die die Weiterentwicklungen im Bereich der starken Opiate inzwischen böten. Weitere Studien zu dieser Thematik seien allerdings nötig, um das bisher weitgehend befolgte WHO-Schema evidenzbasiert durch optimierte Vorgehensweisen ersetzen zu können.

Emrich bestätigt: „Länderspezifisch sind seit 1996 und schon früher eine ganze Reihe von Analgetika und Analgetika-Kombinationen hinzugekommen, von denen einige aber z.B. in Deutschland unüblich (Indomethacin, Dextropropoxyphen), andere wiederum in USA sehr angesagt (Methadon, Oxycodon) sind. Die Empfehlungen der praktischen Anwendung von hypalgetischen Strategien, nicht nur bei Tumorschmerz, haben sich in der Praxis bereits erheblich verändert.“

 

REFERENZEN:

1. Bandieri E. et al. (online) J Clin Oncol. 14. Dezember 2015

2. Kaasa S: J Clin Oncol. (online) 14.  Dezember 2015

 

Kommentar

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