Watch-and-Wait beim Rektalkarzinom: So lässt sich manchem Patienten der künstliche Ausgang ersparen

Pam Harrison

Interessenkonflikte

5. Januar 2016

In der Therapie des Rektumkarzinoms hat sich eine Watch-and-Wait-Strategie erneut als ähnlich sicher erwiesen wie eine Operation – dies bei Patienten, die auf eine präoperative Chemoradiotherapie komplett angesprochen haben. Damit kann diesen Patienten ein permanenter künstlicher Darmausgang erspart werden. Das berichten die Autoren des OnCoRe-Projekts um Prof. Dr. Andrew Renehan vom Institute of Cancer Sciences, Manchester Academic Health Science Centre, UK, die ihre Untersuchungsergebnisse in Lancet Oncology publiziert haben.

„Als wir die Studie vor vier bis fünf Jahren begannen, hatten die Onkologen die Sorge, durch Verzicht auf eine Operation bei Patienten mit einem Rektumkarzinom Tumorreste zurückzulassen, die sich wieder ausbreiten und für den Patienten negative Folgen haben könnten“, erläutert Renehan gegenüber Medscape Medical News . „Nun haben wir Follow-up-Daten über drei Jahre und wir haben überzeugend gezeigt, dass Patienten mit der Watch-and-Wait-Strategie nicht schlechter fahren als gleich operierte Patienten. Tatsächlich geht es ihnen sogar etwas besser“, sagt er.

In einem begleitenden Kommentar schreibt Dr. Rodrigo Oliva Perez, Medizinische Klinik der Universität von Sao Paulo, Brasilien, dass „diese Befunde zu einem zunehmenden breiten Implementierung des Watch-and-Wait in die klinische Praxis beitragen können“.

OnCoRe-Projekt unter Real-World-Bedingungen

Das OnCoRe-Projekt (Oncological Outcomes after Clinical Complete Response in Patients With Rectal Cancer) war eine Beobachtungsanalyse mit Propensity-Score Matching, die unter klinischen Alltagsbedingungen in Krebszentren in und um Manchester durchgeführt worden ist. 259 Patienten aller Altersgruppen mit neu diagnostiziertem, histologisch bestätigtem Adenokarzinom des Rektums ohne distante Metastasen wurden in die Analyse eingeschlossen. Sie erhielten eine präoperative Chemoradiotherapie mit einer Standarddosis von 45 Gy, fraktioniert appliziert an 25 Tagen, zusammen mit einer Fluorpyrimidin-basierten Chemotherapie über 34 Tage.

Patienten, die auf die präoperative Behandlung nur teilweise ansprachen, wurden operiert. Patienten mit komplettem Ansprechen wurde die Watch-and-Wait-Strategie angeboten. Dies waren 31 Patienten aus der Manchester-Gruppe. Zusätzlich wurden in die Analyse noch 98 Patienten aus dem OnCoRe-Register zur Watch-and-Wait-Gruppe dazugenommen. Diese insgesamt 129 Patienten wurden engmaschig überwacht. Sie wurden in den ersten 2 Jahren alle 4 bis 6 Monate rektal digital, mit MRT, unter Anästhesie oder endoskopisch sowie mit CT-Scans von Thorax, Abdomen und Becken untersucht. Mindestens 2-mal wurde der Spiegel des karzinoembryonalen Antigens (CEA) gemessen.

 
Wir haben überzeugend gezeigt, dass Patienten mit der Watch-and-Wait-Strategie nicht schlechter fahren als gleich operierte Patienten. Tatsächlich geht es ihnen sogar etwas besser. Prof. Dr. Andrew Renehan
 

Vergleichbare Überlebensraten, weniger Stomata

Bei diesen 129 Patienten mit primär nicht metastasiertem Rektumkarzinom kam es unter der Watch-and-Wait-Strategie bei einem medianen Follow-up von 33 Monaten ab Beginn der Chemoradiotherapie bei jedem Dritten (in 34% der Fälle) zu einem erneuten lokalen Wachstum, in 95% dieser Fälle handelte es sich um Schleimhautläsionen. Risikofaktoren wie Rauchen und männliches Geschlecht erhöhten die Wahrscheinlichkeit für ein erneutes lokales Wachstum. Die Patienten wurden dann mit einer Salvage-Therapie bzw. chirurgisch behandelt.

In einer Propensity-Score gematchten Analyse von 109 Patienten mit Watch-and-Wait-Strategie und von anderen 109 operierten Patienten ergab sich kein statistisch signifikanter Unterschied hinsichtlich eines erneuten Wachstums innerhalb von 3 Jahren. Krankheitsfrei überlebten in der Watch-and-Wait-Gruppe 88% der Patienten, in der Operationsgruppe 78%. Auch das Gesamtüberleben nach 3 Jahren unterschied sich nicht signifikant mit 96% in der Watch-and-Wait-Gruppe und mit 87% in der Operationsgruppe.

Die Autoren weisen besonders darauf hin, dass in der Watch-and-Wait-Gruppe das Kolostomie-freie 3-Jahres-Überleben mit 74% um 26%-Punkte und damit signifikant (p < 0,001) besser war als in der Operationsgruppe.

„Ein erneutes lokales Wachstum wurde zunächst als potenzielle Katastrophe und als einer der wichtigsten Nachteile der Watch-and-Wait-Strategie betrachtet, weil man glaubte, dass es zu einer unkontrollierten unheilbaren lokalen Erkrankung führe“, schreibt Perez im begleitenden Kommentar. „Tatsächlich zeigen jedoch die Ergebnisse, dass das erneute lokale Wachstum meist im rektalen Lumen auftrat und einer Salvage-Resektion zugänglich war.“ Und weiter: „Watch and Wait für Patienten mit komplettem klinischen Ansprechen (auf die Chemoradiotherapie) scheint onkologisch sicher zu ein, möglicherweise mehr als die Operation, sie ermöglicht bei einem erneutem lokalen Wachstum eine Salvagebehandlung … und sie vermeidet die furchtbaren Folgen einer radikalen Operation einschließlich eines Stomas.“

Perez weist weiter darauf hin, dass die anorektale Funktion bei einer Watch-and-Wait-Strategie gut erhalten bleibt. „Ein geringeres Risiko für einen künstlichen Darmausgang kombiniert mit den Vorteilen eines intakten, funktionsfähigen Rektums sind definitiv maßgebende Faktoren bei der Therapieauswahl für diese Patienten.“

Das Fehlen einer evidenzbasierten randomisierten klinischen Studie ist für Perez kein Grund, die Watch-and-Wait-Strategie bei dafür geeigneten Patienten nicht zu empfehlen. Er sieht es nach Vorliegen der Ergebnisse dieser Analyse als schwierig an, Patienten für eine Studie zu finden, in der das Risiko für eine Kolostomie mit der Standardstrategie sehr viel höher ist als mit der experimentellen Strategie.

Dieser Artikel wurde von Dr. Susanne Heinzl aus Medscape.com übersetzt und adaptiert.

 

REFERENZEN:

1. Renehan AG, et al: Lancet Oncol. (online)16. Dezember 2015

2. Perez RO: Lancet Oncol. (online) 16. Dezember 2015

Kommentar

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