Der ideale Zeitpunkt zum (Be-)Handeln bei Brustkrebs: US-Experten raten, maximal ein bis drei Monate zu warten

Petra Plaum

Interessenkonflikte

4. Januar 2016

Werden Frauen mit Brustkrebs binnen eines Monats operiert, verbessern sich ihre Überlebenschancen signifikant, zeigt eine kürzlich im JAMA Oncology veröffentlichte Studie [1]. Und eine zweite verdeutlicht: Ist nach dem Eingriff eine adjuvante Chemotherapie vonnöten, sollte diese binnen 3 Monaten beginnen [2].

 
Für deutsche Ärzte bedeuten die Studien-ergebnisse, dass alles so bleiben kann wie gehabt. Prof. Dr. Wolfgang Janni
 

„Für deutsche Ärzte bedeuten die Studienergebnisse, dass alles so bleiben kann wie gehabt“, betont Prof. Dr. Wolfgang Janni, Ärztlicher Direktor der Universitätsfrauenklinik Ulm. „Für gewöhnlich werden Patientinnen in Deutschland aufgrund der sehr guten Versorgungsstruktur mit zertifizierten Brustzentren innerhalb von zwei bis drei Wochen nach Erstdiagnose operiert“, berichtet er, „die Chemotherapie beginnt in der Regel circa drei Wochen nach der OP.“

Beide Intervalle sind nach seiner Ansicht ausreichend für eine wohlüberlegte Entscheidungsfindung. Er ergänzt: „Ich würde im Kontext der deutschen Versorgungsstruktur eher vor einer zu großen Eile warnen, da ansonsten das Risiko steigt, dass voreilige Entscheidungen durch zu großes Drängen getroffen werden.“

Time to surgery: 200.000 Patientinnen und ein klarer Trend

In den USA verstreichen nach der Krebsdiagnose oft Monate, bis Patientinnen therapiert werden, zeigen die beiden Arbeiten. Die erste, „Time to Surgery and Breast Cancer Survival in the United States“, stammt von einem Team um Dr. Richard J. Bleicher vom Department of Surgical Oncology am Fox Chase Cancer Center in Philadelphia. Bleicher hatte bereits 2012 aufgezeigt, dass seit 1992 die Intervalle zwischen Brustkrebs-Diagnose und -Operation in den USA länger geworden waren. Auffallend auch: Menschen mit niedrigem sozioökomischen Status und ethnische Minderheiten warten oft besonders lang.

Ob und wie das die Überlebenschancen beeinflusst, hinterfragten er und seine Kollegen nun mithilfe zweier großer Patienten-Datenbanken. Aus der Datenbank SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results Program) kamen Informationen über 94.544 Patienten, die zwischen 1992 und 2009 in Behandlung waren. Die NCDB (National Cancer Database) umfasste 115.790 Patienten, die in den Jahren 2003 bis 2005 diagnostiziert wurden. Eine neoadjuvante Chemotherapie galt jeweils als Ausschlusskriterium.

Die Wartezeit zwischen Diagnose und Operation betrug in der SEER-Kohorte

  • bei 77,7% bis zu 30 Tage,

  • bei 18,3% 31 bis 60 Tage,

  • und bei 3,9% länger als 60 Tage.

In der NCDB-Kohorte betrug die Wartezeit bis zum Eingriff

  • bei 69,5% bis zu 30 Tage,

  • bei 24,9% 31 bis 60 Tage,

  • uns bei 5,6% mehr als 60 Tage.

Was bedeutete das für die Patienten? Obwohl die SEER-Kohorte deutlich älter war – das Durchschnittsalter lag bei 75, das innerhalb der NCDB bei 60 Jahren – zeichnete sich dasselbe ab: Wer schon frühzeitig unters Messer kam, überlebte wahrscheinlicher die folgenden 5 Jahre. Dieses Ergebnis blieb nach Bereinigung um Faktoren wie Alter, Komorbiditäten, Tumorgröße, Zahl der befallenen Lymphknoten, AJCC-Stadium (nach dem System des American Joint Committee on Cancer) und Anzahl sowie Art der Therapien signifikant.

 
Ich würde im Kontext der deutschen Versorgungsstruktur eher vor einer zu großen Eile warnen, da ansonsten das Risiko steigt, dass voreilige Entscheidungen durch zu großes Drängen getroffen werden. Prof. Dr. Wolfgang Janni
 

Bleicher und seine Kollegen berechneten: Mit jedem Intervall, um das sich die Wartezeit erhöhte, sank in beiden Kohorten die Überlebenswahrscheinlichkeit insgesamt (SEER-Kohorte Hazard Ratio: 1,09; 95%-Konfidenzintervall: 1,06–1,13 und NCDB-Kohorte HR: 1,10; 95%-KI:1,07-1,13). Begrenzt auf Todesfälle infolge des Mammakarzinoms zeigte sich dasselbe: Wer binnen eines Monats behandelt wurde, hatte statistisch gesehen die besten Überlebenschancen.

Darum schlussfolgern Bleicher und sein Team: „Obwohl es vor der Operation Zeit braucht, um alles zu evaluieren und sich mit Optionen wie der Rekonstruktion zu befassen, sollten wir uns bemühen, die Zeitspanne bis zur Operation zu reduzieren, wo möglich.“

Über 24.000 Kalifornierinnen im Fokus

Für die zweite in JAMA Oncology erschienene Studie “Delayed Initiation of Adjuvant Chemotherapy among Patients With Breast Cancer” analysierte ein Team um Dr. Mariana Chavez-MacGregor vom Department of Health Services Research des University of Texas MD Anderson Cancer Center in Houston Daten aus dem California Cancer Registry. In den Jahren 2005 bis 2010 waren 24.843 Patienten mit invasivem Brustkrebs der AJCC-Stadien I bis III diagnostiziert, operiert und mit adjuvanter Chemotherapie behandelt worden. Das Durchschnittsalter betrug 53 Jahre.

Zwischen Operation und Beginn der Chemotherapie verstrichen

  • bei 21,0% bis zu 30 Tage,

  • bei 50,0% 31 bis 60 Tage,

  • bei 19,2% 61 bis 90 Tage und bei

  • 9,8% mehr als 90 Tage.

Durchschnittlich dauerte es 46 Tage bis zur Chemotherapie, als verzögerter Beginn galt eine Wartezeit von mehr als 90 Tagen.

Ob die Behandlung mit Zytostatika im ersten, zweiten oder dritten Monat nach der Operation begann, beeinflusste die Mortalität nicht. Erst der deutlich verzögerte Behandlungsbeginn hatte negative Folgen. Im Follow-up-Zeitraum von durchschnittlich 62,7 Monaten starben die spät Behandelten signifikant häufiger. Insgesamt galt: Patienten, die mehr als 90 Tage nach der Operation mit Chemotherapie behandelt wurden, hatten eine geringere Gesamtüberlebensrate (HR: 1,34; 95%-KI:1,15–1,57).

 
Obwohl es vor der Operation Zeit braucht, um alles zu evaluieren …, sollten wir uns bemühen, die Zeitspanne bis zur Operation zu reduzieren, wo möglich. Dr. Richard J. Bleicher
 

Bei der Analyse nach Subtypen zeigten sich Unterschiede: Unter Patienten mit 3-fach negativem Mammakarzinom und verzögertem Beginn der Chemotherapie war das Sterberisiko um 53% erhöht (HR: 1,53; 95%-KI: 1,17–2,00). Bei HER2-positiven Tumoren wirkte sich eine längere Wartezeit dagegen nicht negativ auf die Überlebenschancen aus.

Mögliche Gründe nennen Chavez-MacGregor und seine Kollegen auch: Tierversuche legten  nahe, dass es nach der Operation eine Phase geben könne, in der eine minimale Resterkrankung sich schneller ausbreite. Auch könnten sich Resistenzen gegen die Chemotherapie entwickeln. Die Autoren empfehlen darum: „Vor dem Hintergrund unserer Ergebnisse schlagen wir vor, dass alle Brustkrebspatienten, die Kandidaten für eine adjuvante Chemotherapie sind, diese Behandlung binnen 90 Tagen nach der OP oder binnen 120 Tagen nach der Diagnose beginnen sollten.“   

Janni kommentiert: „Es überrascht wenig, dass eine große Verzögerung von OP und Chemotherapie Auswirkungen auf die Prognose hat. Dies konnten an älteren und kleineren Patientinnenkollektiven bereits frühere Studien zeigen. Ich halte die Relevanz dieser Studien für Deutschland allerdings für eher gering, da die Intervalle bis zur Therapie in Deutschland in der Regel deutlich unter den in den Arbeiten untersuchten Intervallen liegen.“ Nicht zuletzt zeige Chavez-MacGregors Studie auch: Erhalte  eine Patientin sehr schnell Zytostatika, steigere das die Überlebenschancen nicht.

 

REFERENZEN:

1. Bleicher RJ, et al: JAMA Oncol. (online) 10. Dezember 2015

2. Chavez-MacGregor M, et al: JAMA Oncol. (online) 10. Dezember 2015

 

Kommentar

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