Patienten mit stabiler ischämischer Herzerkrankung haben gegenüber medikamentös behandelten Patienten keinen Überlebensvorteil, wenn sie initial mit Ballon-Angioplastie und Stentimplantation behandelt worden sind. Zu diesem Ergebnis kommt nun auch die Langzeit-Nachbeobachtung der COURAGE-Studie, die jüngst im New England Journal of Medicine erschienen ist [1].
„Bei akutem Herzinfarkt reduziert eine koronare Intervention mit Ballon-Angioplastie und Stentimplantation signifikant die Sterblichkeit. Für Patienten mit stabiler ischämischer Herzkrankheit scheint dies nicht unbedingt zu gelten“, kommentiert Prof. Dr. Peter Radke, Chefarzt der Klinik für Innere Medizin – Kardiologie an der Schön Klinik Neustadt die Daten über bis zu 15 Jahre Nachbeobachtungszeit. Die neue Veröffentlichung bestätigt die bereits 2007 publizierten Ergebnisse der Studie über 4,6 Jahre. „Einen relevanten Erkenntniszugewinn liefert die neue Arbeit allerdings nicht“, so Radke.
In der Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE)-Studie sind 2.287 Patienten mit stabiler ischämischer Herzkrankheit randomisiert einer optimalen medikamentösen Therapie (OMT) oder OMT plus Koronarintervention zugeteilt worden [2].
Kein Effekt auf „harte Endpunkte“, aber weniger Beschwerden
Der zusammengesetzte primäre Endpunkt war Tod jeglicher Ursache und nicht tödlicher Herzinfarkt während einer Nachbeobachtungsperiode von 2,5 bis 7 Jahren (median 4,6 Jahre). Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Therapiegruppen, weder beim zusammengesetzten primären Endpunkt noch bei anderen kardialen Endpunkten.
„Teilweise wurden die damaligen Studienergebnisse von COURAGE dahingehend interpretiert, dass Stents überhaupt nichts taugen“, erläutert Radke, „was aber nicht korrekt war, da die Patienten mit Stent im höheren Maße beschwerdefrei wurden als die rein medikamentös behandelten Patienten.“
Die nun veröffentlichte Langzeit-Nachbeobachtung bringt hinsichtlich des Überlebens nichts Neues zutage: „Auch während der erweiterten Nachbeobachtung von bis zu 15 Jahren fanden wir bei Patienten mit stabiler ischämischer Herzerkrankung keinen Überlebensunterschied zwischen der initialen Strategie einer koronaren Intervention plus medikamentöser Therapie und medikamentöser Therapie alleine“, berichten die Wissenschaftler um Erstautor Dr. Steven P. Sedlis vom New York Veterans Affairs Healthcare Network, New York, USA. In der Interventionsgruppe lag die Sterberate bei 25%, in der OMT-Gruppe bei 24%.
Konvergierende Behandlungsstrategien sind wahrscheinlich
„Die Lebensverlängerung ist ein sehr hohes Ziel medizinischer Maßnahmen“, sagt Radke. „Und durch eine initiale Koronarintervention bzw. Stentimplantation konnte dieses Ziel in dieser Patientenpopulation anscheinend nicht erreicht werden.“
Allerdings sei davon auszugehen, dass Behandlungskonvergenz bei diesem Ergebnis eine wichtige Rolle gespielt habe. „Bereits während der ersten Nachbeobachtungsperiode erhielt ein Drittel der initial ausschließlich medikamentös behandelten Patienten doch einen Stent“, erklärt Radke. „Entsprechende Informationen liegen für den 15-Jahres-Zeitraum nicht vor, aber zwischenzeitlich wird sich der Anteil noch erhöht haben. Letztlich wäre dann ein Großteil der Patienten in den beiden Gruppen ähnlich behandelt worden.“
Medikamentöser Therapieversuch gerechtfertigt
Als problematisch schätzt Radke auch ein, dass für die Langzeit-Nachbeobachtung nur Überlebensdaten von 53% der ursprünglichen Patientenpopulation zur Verfügung standen. „Enthält ein Nachbeobachtungs-Kollektiv nur jeden zweiten Patienten, ist es wenig sinnvoll, nach Unterschieden zu suchen und was dabei herauskommt, kann man kaum als relevanten Erkenntniszugewinn betrachten“, kritisiert er.
Die Studie zeige aber, dass es durchaus gerechtfertigt sei, bei Patienten mit stabiler koronarer Herzerkrankung einen zeitlich begrenzten medikamentös-konservativen Therapieversuch zu unternehmen. Werden die Patienten dadurch jedoch nicht beschwerdefrei, sei die Stentimplantation weiterhin eine sehr sinnvolle Therapieoption.
REFERNZEN:
Diesen Artikel so zitieren: 15-Jahres-Daten von COURAGE: Bei stabiler KHK bessert die Koronarintervention auch langfristig nicht die Prognose - Medscape - 18. Dez 2015.
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