Clostridium difficile: Mehr als drei verschiedene Antibiotika in den zwei Monaten vor OP erhöhen das Infektionsrisiko

Diana Swift

Interessenkonflikte

7. Dezember 2015

Erhält ein Patient in den 2 Monaten vor einer Operation Antibiotika aus mehr als 3 Substanzklassen und ist der Eingriff sehr komplex, erhöht sich das Risiko einer postoperativen Clostridium-difficile-Infektion (CDI). Dies geht aus einer aktuell im JAMA Surgery veröffentlichten retrospektiven Studie mit nahezu 470.000 untersuchten chirurgischen Eingriffen hervor [1].

„Zusammengenommen erhöht die Publikation unser Verständnis der CDI und unterstreicht die Bedeutung von Infektionskontrolle und Präventionsstrategien einschließlich eines rationalen Einsatzes von Antibiotika (Antibiotic Stewardship)“, schreiben Dr. Paul K. Waltz und Dr. Brian S. Zuckerbraun, VA Pittsburgh Healthcare System, in einem begleitenden Kommentar [2].

Postoperative CDI: Fünf mal so viele Sterbefälle, zwölffach höhere Morbidität

Seit 2002 wurde laut Angaben des Robert Koch-Instituts (RKI) zunächst aus Nordamerika, später aus verschiedenen europäischen Ländern von größeren nosokomialen Clostridium-difficile-Ausbrüchen und einer zunehmenden Morbidität und Mortalität durch CDI berichtet.

Wie es um die Infektionsgefahr speziell in den ersten 30 Tagen nach chirurgischen Eingriffen bestellt ist, haben nun Wissenschaftler um Dr. Xinli Li, Veterans Health Administration (VHA) in Washington, untersucht. Dazu werteten sie Daten von 468.386 chirurgischen Eingriffen aus 134 Krankenhäusern der VHA aus. 12 verschiedene Fachbereiche (u.a. plastische, orthopädische, gynäkologische und orale Chirurgie) wurden damit abgedeckt.

In den Beobachtungsjahren 2009 bis 2013 traten insgesamt 1.833 CDI-Fälle in den Einrichtungen auf. Dies entsprach einer allgemeinen jährlichen CDI-Infektionsrate von 0,4%. 1.239 der Infektionen (67,6%) wurden dabei noch vor der Entlassung aus der Klinik diagnostiziert, die übrigen Fälle bei einer Wiederaufnahme oder im Rahmen ambulanter Maßnahmen.

Weiterhin zeigte sich, dass die Infektion für viele Patienten mit schwerwiegenden Folgen verbunden war: So verfünffachte sich bei den Infizierten in den 30 Tagen nach dem Eingriff das Sterberisiko (5,3% vs 1,0%, p < 0,001). Außerdem stieg die Morbidität im selben Zeitraum um das 12-fache an (86,0% vs 7,1%, p < 0,001). Die Patienten mit CDI erlitten häufiger postoperative Begleiterkrankungen, einschließlich Herz- und Lungenkomplikationen, Störungen des zentralen Nervensystems, Nierenfunktionsstörungen und postoperative Wundinfektionen. Die Patienten verbrachten so im Schnitt etwa 5 Tage länger im Krankenhaus als Nicht-Infizierte (17,9 Tage vs 3,6 Tage; p < 0,001).

Die erhebliche Zunahme der Morbidität und Mortalität bei CDI heben auch Waltz und Zuckerbraun in ihrem Text hervor. Sie halten es für möglich, dass das Immunsystem der Infizierten geschwächt und sie daher anfällig für andere Krankenhausinfektionen gewesen sein könnten.

Höhere Infektionsrate nach komplexen OPs und Antibiotika

Am häufigsten (2,37%) traten die Infektionen nach Organtransplantationen auf (Niere: 2,6%; Lunge: 3,1%). Auch im Zusammenhang mit dokumentierten Notfallmaßnahmen (1,43%) und bei Patienten mit infizierten (1,41%) oder kontaminierten (1,28%) intraoperativen Wunden zeigten sich vergleichsweise hohe CDI-Raten. Am seltensten traten die Infektionen nach oralchirurgischen (0%) und gynäkologischen (0,06%) Eingriffen auf.

 
Zusammengenommen erhöht die Publikation unser Verständnis der CDI und unterstreicht die Bedeutung von Infektionskontrolle und Präventionsstrategien. Dr. Paul K. Waltz und Dr. Brian S. Zuckerbraun
 

Im Vergleich zu nicht infizierten Personen waren Patienten mit einer postoperativen CDI überdies älter (Durchschnittsalter 67,4 vs 60,6 Jahre; p < 0,0001) und erhielten in den 60 Tagen vor der OP häufiger Antibiotika aus wenigstens 3 verschiedenen Substanzklassen (1,5% vs 0,3% bei Patienten, die nur mit einer einzigen Antibiotika-Klasse behandelt wurden; p < 0,001).

Die Infektion trat im Schnitt 9 Tage nach den Eingriffen auf. Eine gewisse Abhängigkeit zeigte sich dabei von der jeweiligen chirurgischen Fachrichtung. Aber auch zwischen den einzelnen Krankenhäusern zeigten sich deutliche Unterschiede. Dort lagen die einzelnen Infektionsraten in dem 4-jährigen Beobachtungszeitraum zwischen 0% und 1,4%. Große Schwankungen in den einzelnen Häusern gab es dabei nicht – welche Klinik bereits zu Beginn der Untersuchung hohe Infektionsraten aufwies, hatte sie in der Regel über den gesamten Beobachtungszeitraum und vice versa.

„Die von der jeweiligen Einrichtung abhängige Varianz beruht wahrscheinlich auf den Schweregraden der Fälle und der Komplexität der durchgeführten chirurgischen Verfahren“, schreiben Li und seine Kollegen. „Allerdings kann auch die jeweilige medizinische Praxis bei der CDI eine bedeutende Rolle spielen.“

Sie ergänzen, dass ihre Erkenntnisse Klinikern und Verwaltungsmitarbeitern bei der Entwicklung von Maßnahmen zur Reduktion von CDI bei Hochrisiko-Patienten und komplexen Eingriffen helfen könnten. Zu den von ihnen vorgeschlagenen Präventionsmaßnahmen zählen etwa ein selektiver Antibiotikaeinsatz, frühzeitige Tests bei gefährdeten Patienten, alkoholfreie Händedesinfektion (die Erregersporen lassen sich durch Alkohol nicht inaktivieren) und spezielle Reinigungsprotokolle.

Möglicherweise lag die Infektionsrate tatsächlich noch höher

Die von Li und seine Kollegen dokumentierten Zahlen bilden vielleicht noch nicht die ganze Realität ab. So merken die Forscher an, dass in der Studie möglicherweise nicht alle postoperativen CDI-Fälle erfasst wurden. Einige könnten auch in Einrichtungen außerhalb des Veterans-Affairs-Krankenhausverbundes diagnostiziert worden sein.

Darüber hinaus, so Li und seine Kollegen, tritt die nosokomiale Infektion in der Regel innerhalb von 3 Monaten nach einem Krankenhausaufenthalt auf. Die aktuelle Untersuchung habe sich aber nur auf die 30-tägige postoperative Phase konzentriert. „Hinzu kommt eine etwa 20%ige CDI-Rezidivrate“, schreiben sie. „Die Einbeziehung dieses Endpunktes hätte die Aussagekraft der Studie noch verstärkt.“

Dieser Artikel wurde von Dr. Inge Brinkmann aus http://www.medscape.com/ übersetzt und adaptiert.

Clostridium-difficile-Infektionen in Deutschland

Clostridium difficile ist eine der häufigsten Ursachen der Antibiotika-assoziierten Diarrhö und verantwortlich für nahezu alle Fälle von pseudomembranöser Kolitis. Seit mehreren Jahren wird weltweit ein drastischer Anstieg von Fällen nosokomialer Infektionen mit Clostridium difficile verzeichnet. Das belegen auch Zahlen aus Deutschland. In den Jahren 2000 bis 2004 stieg die Inzidenz von 7 auf 39 Fälle pro 100.000 stationärer Patienten, zwischen den Jahren 2004 und 2006 kam es noch einmal zu einer Verdoppelung.

Zumindest zum Teil wird diese globale Entwicklung auf das Auftreten eines neuen Stamms (Ribotyp 027) zurückgeführt, der sich von den USA und Kanada über Europa verbreitete. Durch vermehrte Toxinbildung weist er eine höhere Virulenz und Letalität auf. Hierzulande wurde der Stamm erstmals im Frühjahr 2007 in einem Trierer Krankenhaus isoliert. In der Region um Trier wurde im September 2007 auch der erste Nachweis einer endemischen Verbreitung des Ribotyps 027 erbracht.

 

REFERENZEN:

1. Li X, et al: JAMA Surg. (online) 25. November 2015

2. Waltz PK, et al: AMA Surg. (online) 25. November 2015

Kommentar

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