Übung im Weglassen: Demenzkranke und Hochbetagte erhalten immer seltener problematische Psychopharmaka

Simone Reisdorf

Interessenkonflikte

3. Dezember 2015

Dr. Katharina Wenzel-Seifert

Es ist durchaus möglich, älteren Patienten psychiatrische Medikamente mit Gefährdungspotenzial zu ersparen, und – je länger man sich darin übt, desto besser gelingt es. Dies ist die Botschaft von Versorgungsforschungsstudien der Arbeitsgemeinschaft Arzneimitteltherapie bei psychiatrischen Erkrankungen (AGATE e.V.). Die Daten wurden von Dr. Katharina Wenzel-Seifert, Bianca Fay, und ihren Kolleginnen von der Universität Regensburg beim DGPPN-Kongress in Berlin vorgestellt [1].

Wenzel-Seifert ist Pharmakologin und Epidemiologin am Psychopharmako-Kompetenznetz AGATE e.V., zu dem mehr als 50 Kliniken der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie in ganz Deutschland, aber auch niedergelassene Psychiater und Psychotherapeuten gehören. Das Kompetenznetz ist prädestiniert für solche Datenerhebungen. Neben regelmäßigen Fallkonferenzen, Wirkstoffkonzentrationsbestimmungen (therapeutischem Drug-Monitoring) und Beratungstätigkeit organisiert AGATE e.V. zweimal jährlich Stichtagserhebungen, bei denen in den Kliniken gezielt nach „potenziell inadäquaten Medikamenten“ (PIMs) gesucht wird.

Als inadäquat für die Therapie älterer Patienten ab 65 Jahren gelten in Deutschland derzeit 83 Medikamente, die in der seit 2010 verfügbaren PRISCUS-Liste aufgeführt sind. Sie sind (teils erst ab bestimmten Mindestdosen) wegen ihres Nebenwirkungs- und Interaktionspotenzials oder aus anderen Gründen für Betagte ungeeignet. Wenzel-Seifert präsentierte eine Auswertung der PIM-Verordnungen aus 30 teilnehmenden Kliniken der AGATE e.V. in den Jahren 1995 bis 2010.

Bianca Fay

In die Analyse gingen die Daten von 17.050 Patientinnen und 8.200 Patienten ab 65 Jahren ein. Im Durchschnitt waren sie 75 Jahre (Frauen) bzw. 73 Jahre alt (Männer). 35% der Frauen und 39% der Männer litten an einer Demenz. 39% bzw. 26% der Patient/innen hatten affektive Störungen, 14% bzw. 13% eine schizophrene Psychose, 8% bzw. 11% eine organische Psychose und 2% bzw. 8% eine Suchterkrankung.

Demenz und Alter schützen vor inadäquater Medikation

Insgesamt 7.920 Patientinnen und 3.216 Patienten hatten an den Stichtagen PIMs erhalten, Frauen etwas häufiger als Männer – dies hatte man erwartet. Unerwartet war dagegen die Feststellung, dass Demenzkranke deutlich seltener PIMs bekamen als kognitiv Gesunde. So wurde bei 30% der Frauen mit Demenz vs. 48% der Frauen ohne Demenz und bei 34% der demenzkranken vs. 43% der kognitiv gesunden männlichen Patienten mindestens ein PIM in der Medikamentenliste gefunden.

Betrachtete man die Anzahl der PIMs pro Tag, so war diese bei Demenzpatientinnen um relative 46% niedriger als bei den kognitiv gesunden Frauen; in der Kohorte der männlichen Demenzpatienten war die Zahl um relative 22% reduziert.

 
Bei älteren Patienten mit Polypharmazie finden wir nicht selten vier, fünf oder sechs anticholinerge Wirkstoffe; das kann zum anticholinergen Delir führen. Prof. Dr. Dr. Ekkehard Haen
 

Für die Zurückhaltung bei PIM-Verordnungen an Demenzpatienten kann es viele Gründe geben, der wichtigste ist aber wohl das wachsende Wissen und Bewusstsein für die besondere Sensibilität und Gefährdung dieser Patientengruppe. Dafür spricht auch eine Subgruppenauswertung der Studie: „In Kliniken, die sich dem Verband schon in den Jahren 1995 bis 2000 angeschlossen haben, kam es signifikant seltener zu PIM-Verordnungen als in den später hinzugekommenen Instituten“, berichtete Wenzel-Seifert. Die regelmäßigen Fallkonferenzen tragen nach ihren Worten in hohem Maße zur Information und Entscheidungssicherheit der Ärzte und Psychotherapeuten bei.

Ein positives Studienergebnis ist auch, dass Patientinnen und Patienten in sehr hohem Lebensalter über 85 Jahren um 18% weniger PIMs erhielten als die noch relativ „jungen“ 70-Jährigen oder Jüngeren. Es zeigte sich eine recht gleichmäßige, beinahe lineare negative Assoziation zwischen Lebensalter und PIM-Verordnungen; sie trat besonders deutlich bei den Nicht-Demenz-Patient/innen zutage. Ein weiteres erfreuliches Ergebnis: Obwohl die Zahl der pro Patient/in verordneten Medikamente insgesamt über die Jahre zugenommen hat, ist die Zahl der PIMs in den AGATE-Einrichtungen von 1995 bis 2010 stetig zurückgegangen, um etwa 5% pro Jahr.

Das passt zu den Daten von 2 weiteren deutschen Studien – einer retrospektiven Analyse und einer Längsschnittstudie: Sie zeigen, dass die PIM-Verordnungen bei älteren Patienten auch im niedergelassenen bzw. hausärztlichen Bereich in den letzten Jahren stetig, wenn auch allmählich gesunken sind.

Überschießende anticholinerge Effekte vermeiden

Die am häufigsten verordneten PIMs stammen fast alle aus den Medikamentenklassen der Trizyklika, der Benzodiazepine oder der Antipsychotika, erläuterte Apothekerin Bianca Fay, Bezirksklinikum Regensburg, auf Nachfrage von Medscape Deutschland. Im einfachsten Fall erhöhen sie Tagesschläfrigkeit und Sturzrisiko der Patienten, aber das ist längst nicht alles.

„Viele der Medikamente, die auf der PRISCUS-Liste stehen, haben anticholinerge Nebenwirkungen“, erklärte Wenzel-Seifert. „Bei Demenzkranken gibt es ohnehin einen Verlust an cholinergen Neuronen; wird dieser durch die Medikamente noch getriggert, so steigt das Risiko für Unruhezustände und Delir.“

Prof. Dr. Dr. Ekkehard Haen

Vor dem iatrogenen anticholinergen Delir warnte im Gespräch mit Medscape Deutschland auch der AGATE-Vorsitzende Prof. Dr. Dr. Ekkehard Haen, Leiter der Klinischen Pharmakologie am Lehrstuhl für Psychiatrie und Psychotherapie und am Lehrstuhl für Pharmakologie und Toxikologie der Universität Regensburg: „Medikamente mit anticholinerger Wirkung gibt es in vielen völlig unterschiedlichen Indikationsfeldern“, betonte er. „Bei älteren Patienten mit Polypharmazie finden wir nicht selten vier, fünf oder sechs anticholinerge Wirkstoffe; das kann zum anticholinergen Delir führen, das häufig mit einer kognitiven Einschränkung oder Demenz verwechselt wird. Setzt man aber die anticholinergen Medikamente ab, klart der Zustand der Patienten wieder auf.“

Wermutstropfen: Demenzkranke erhielten mehr Antipsychotika

Dass solche anticholinerg wirksamen oder auch stark sedierende Stoffe (wie etwa Benzodiazepine) in Wenzel-Seiferts Studie seltener in den Verordnungen für Demenzpatienten auftauchten, kann als Erfolg der langjährigen Aufklärungsarbeit gewertet werden.

Bei der Verordnung von Antipsychotika / Neuroleptika war die Tendenz aber leider gerade umgekehrt, hier waren die Demenzpatient/innen im Nachteil: 73% der Patientinnen mit Demenz vs. 65% ohne Demenz und sogar 77% der demenzkranken Männer vs. 64% der demenzfreien Männer wurden an den Stichtagen mit Antipsychotika behandelt.

 
Antipsychotika sind oftmals mit extrapyramidal-motorischen Störungen und mit Sedierung assoziiert. Dr. Katharina Wenzel-Seifert
 

„Antipsychotika sind oftmals mit extrapyramidal-motorischen Störungen (EPMS) und mit Sedierung assoziiert“, warnte Wenzel-Seifert. „Und auch kardiovaskuläre Effekte wie Verlängerungen der QTc-Zeit und eine Steigerung der zerebrovaskulären Mortalität sind bei Demenzpatienten unter Antipsychotika bekannt.“

In einer prospektiven Beobachtungsstudie der Arbeitsgruppe von Haen, die beim Kongress in 3 Postern vorgestellt wurde, bestätigte sich das Gefährdungspotenzial der Antipsychotika: Hier erhielten 67% der demenzkranken und 44% der nicht demenzkranken Patienten bei der Hospitalisierung mindestens ein Antipsychotikum. Jeder 4. Patient erlebte unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW). Und bei fast allen Patienten, die mindestens 1 Antipsychotikum und mindestens 1 UAW hatten, bestand der Verdacht auf einen kausalen Zusammenhang. Die häufigsten UAW waren QTc-Verlängerungen, EPMS, Sedierung und Delir.

„Im Versorgungsalltag wird in den gerontopsychiatrischen Kliniken oftmals ein Medikament zur Beruhigung in der Akutsituation benötigt; dabei werden Antipsychotika aber manchmal doch noch zu unkritisch eingesetzt“, gab Wenzel-Seifert gegenüber Medscape Deutschland zu bedenken. Hier gibt es also noch Nachholbedarf – ansonsten stimmen die Daten der von ihr präsentierten langjährigen Versorgungsstudie aber eher optimistisch.

 

REFERENZEN:

1. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde, 25. bis 28. November 2015, Berlin

Kommentar

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